PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK KRIPTOGENIK

PENDAHULUAN

Stroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak¹. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis^1,2. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun³.

Stroke iskemik (non hemoragik) adalah stroke yang terjadi akibat aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah³.

Stroke kriptogenik adalah stroke yang tidak diketahui penyenababnya (factor resikonya) setelah dilakukan penelusuran secara luas terhadap penyebab umum seperti masalah jantung dan permasalahan emboli lainnya⁴.

Dalam kasus ini akan dibahas mengenai kasus stroke iskemik suspect cryptogenic pada pasien ruang neurologi RS Y.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, umur 52 tahun kiriman RSUD X melalui IGD masuk ke bangsal neuro RS Y pada tanggal 13 April 2010 jam 05.45 dengan :

Keluhan utama :

Anggota gerak kanan lemah dan bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien tiba-tiba jatuh pada tanggal 9 April 2010 dan dibawa ke RSUD X. Anggota gerak kanan lemah, bicara pelo. Mual dan muntah (-). Pasien dirujuk ke RS Y pada tanggal 13 April 2010. Pasien dirawat selama 10 hari, yaitu sampai tanggal 22 April 2010.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Riwayat penyakit hipertensi : tidak ada

Riwayat penyakit Diabetes mellitus : tidak ada

Riwayat penyakit stroke sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita stroke

Riwayat Kebiasaan :

-         Sering mengkonsumsi kopi

-         Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan

-         Tidak pernah olah raga

-         Sering bekerja sampai malam

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum              : Sedang

Tingkat kesadaran          : CM

Tekanan darah               : 140/90

Frekuensi pernafasan      : 22 X/menit

Frekuensi nadi                : 60 X/menit

Suhu tubuh                     : 36 ⁰ C

Status neurologis            : Kesadaran : E4 M6 V5 (CGS = 15)

Sensasi persyarafan : Sensasi raba (+), kaku kuduk (-)

Kekuatan otot              :  ka. 1111 ki : 5555

Diagnosis kerja

Suspect Stroke iskemik

Penatalaksanaan

-         Oksigen 2-4 L/menit

-         Asering 16 gtt/menit

-         Lancolin 2 x 500 mg IV

-         Neurodex tablet 1×1

Pemeriksaan penunjang :

Leukosit                                   : 10.000 (nilai normal : 4.000-10.000 /mm³⁾

Eritrosit                                    : 5.28 (nilai normal : 3.8-5.8 x 10⁶ /mm³⁾

Hemoglobin                              : 12.9 ( nilai normal : 11.0-16.5 L g/dl)

Platelet                                     : 330 (nilai normal : 150-450 x 10³ /mm³)

Hematokrit                               : 39.3 (nilai normal : 35-50 L %)

Kadar gula darah random         : 75 (nilai normal <100 mg %)

Ureum                                      : 26 (nilai normal 20-40 mg %)

Kreatinin                                  : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %)

Rencana pemeriksaan :

Pemeriksaan EKG

Follow up

Hari kedua rawatan (13-04-2010)

S : Lemah anggota gerak kanan sejak + 4 hari yang lalu, bicara (-).

O: KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 140/90, CGS : 15, afaksia.

A: suspect CVD. stroke iskemik onset 4 hari

P :     brainact 500 mg injeksi 2X1

Simvastatin 10 mg tablet 1X1

Soholin 1 X 1 tab

Ranitidine 50mh/2 ml injeksi 2X1

Infuse NaCl 0.9 % 12 jam/kolf

Anjuran: CT Scan kepala, EKG/hari, konsul ke bagian jantung

Hari ketiga rawatan (14-04-2010)

O: TD : 140/90, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala

A: suspect CVD. Infark serebri

DD/ SOL intrakranial

P :     Clopidogrel tablet 75 mg 1×1

Trombo aspilets tablet 80 mg 1×1

Terapi brainact, ranitidine, benocetam, sohobion dan simvastatin dilanjutkan

Anjuran: CT Scan kepala+kontras

Hari keempat rawatan (15-04-2010)

O : TD : 110/70, CGS : 15

P :

Kalmethason injeksi 4×1 ampul

Terapi dilanjutkan

Pemeriksaan EKG distop

Hari kelima rawatan (16-04-2010)

O : TD : 130/80, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari keenam rawatan (17-04-2010)

S : pasien masih lemah sebelah kiri, bicara pelo, makan (+)

O: TD : 110/70, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala + kontras

A: Diagnosa dai hasil CT-Scan+ kontras : multiple infark intrakranial

P :     kalmethason injeksi distop

Brainact injeksi diganti dengan zeufor tablet 500 mg 2X1

Ranitidine injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2X1

Infus aff

Fisioterapi motoris dan speech dilanjutkan

Hari ketujuh rawatan (18-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari kesdelapan rawatan (19-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari kesembilan rawatan (20-04-2010)

O : TD : 120/80, CGS : 15 kes : Cm, respon (+), motorik

2222	5555
2222	5555

A : hemiparesis dextra + afasia ec infark serebri

P : terapi dilanjutkan

Speech terapi

Hari kesepuluh rawatan (21-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Hari kesepuluh rawatan (22-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

A : diagnose : CVD Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect. Cryptogenic

P : pasien Acc pulang

Pada tanggal 22 April 2010 pasien sudah boleh pulang, tapi karena pasien berasal dari Luar Profinsi maka pasien menunda pulang sampai ada pihak keluarga yang menjemput. Obat yang di bawa pulang adalah: Copidrel tablet 75 mg, Thrombo Aspilets tablet 80 mg, Benocetam tablet 1200 mg dan Zeufor tablet 500 mg.

DISKUSI

Dilaporkan pasien laki-laki berumur 52 tahun jam 05.45 di IGD RS Y pada tanggal 13 April 2010 dengan keluhan pasien tiba-tiba jatuh dan anggota gerak kanan lemah sejak tanggal 9 April 2010, bicara pelo, tanpa disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD X pada tanggal 9 April 2010 lalu dirujuk ke RS Y.

Di IGD, pasien diberikan terapi : Oksigen 2-4 L/menit, Asering 16 gtt/menit, Lancolin 2 x 500 mg IV, Neurodex tablet 1×1. Terapi asering bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Lancolin® (citicolin) sebagai neuroprotektor bertujuan untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak pada gangguan serebrovaskular. Neurodex bertujuan sebagai vitamin sebagai suplemen vitamin. Juga dilakukan pemeriksaan  darah di laboratorium dengan hasil : Kadar gula darah random : 75 (nilai normal <100 mg %),  Ureum : 26 (nilai normal 20-40 mg %), Kreatinin : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %). Rencana pemeriksaan adalah pemeriksaan EKG.

Pada tanggal 14 Maret 2010, terapi neurodex dihentikan dan diganti dengan soholin yang bertujuan sebagai vitamin untuk neurologik. Injeksi lancolin dihentikan dan digantikan dengan injeksi brain act 2×1 sebagai neuroprotektor. Pasien juga diberikan simvastatin sebagai anti-LDL kolesterol. LDL kolesterol merupakan lemak “jahat” yang dibawa bersama aliran darah yang memungkinkan terjadinya plak-plak dan pembekuan di dinding pembuluh darah. Adanya emboli akibat plak yang disebabkan oleh kolesterol memungkinkan terjadinya stroke berulang. Jadi, simvastatin bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Benocetam® (piracetam)  diberikan untuk mengobati gangguan serebrovaskular dan insufisiensi sirkulasi serebral. Pada kasus pasien dengan afasia, maka diberikan terapi ini untuk melancarkan aliran darah menuju bagian yang mengalami gangguan serebrovaskular. Pasien juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan.

Diagnosa kerja pada hari kedua rawatan ini adalah stroke iskemik. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan kepala, konsul ke bagian jantung, dan melakukan periksa EKG setiap hari. Pada kausu ini, pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang menjadi faktor risiko terjadinya stroke, baik itu riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, maupun penyakit stroke sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki keluarga dengan riwayat stroke. Pada saat ini, ada berbagai dugaan diantaranya penyakit cardiovaskular. Maka, dilakukan periksa EKG setiap hari dan konsul ke bagian jantung. Riwayat kebiasaan pasien adalah mengkonsumsi kopi, merokok 1 bungkus/hari, tidak pernah olah raga dan sering kerja sampai malam.

Pada hari ketiga rawatan, tanggal 14 April 2010, diperoleh hasil CT-Scan kepala pasien. Diagnosa untuk penyakit pasien adalah suspect CVD Infark cerebri dan SOL intrakranial, yaitu ada kemungkinan tumor pada intrakranial. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan dan kontras. Pasien diberikan terapi kombinasi antara Clopidogrel 75 mg 1×1 dan tromboaspilets 8 mg 1×1 untuk mengatasi infark cerebri dan mencegah terjadinya aterotrombotik yang dapat menyebabkan stroke berulang.

Pada hari keempat rawatan pasein diberikan injeksi kalmethason (dexamethason). Dari hasil CT-scan kepala, dokter menduga adanya massa pada bagian intrakranial. Untuk mencegah adanya pendesakkan oleh massa tersebut, pasien diberikan terapi secara vasogenik, yaitu untuk menurunkan tekanan cairan intrakranial dengan  terapi kalmethason injeksi.

Pada hari kelima rawatan, terapi dilanjutkan dan pemeriksaan EKG perhari dihentikan. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi.

Pada hari keenam rawatan, hasil CT-Scan dan kontras diperoleh dan dugaan adanya tumor pada bagian intrakranial tidak terbukti sehingga injeksi kalmethason dihentikan. Hsail diagnosa dari CT Scan dan kontras adalah multiple Infark intracranial. Terapi dilanjutkan. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi lanjutan. Karena kondisi pasien sudah agak membaik dan nafsu makan sudah meningkat maka infus dihentikan. Selain itu, juga dilakukan penggantian injeksi brainact dengan Zaufor 500 2X1. Ranitidin injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2×1 hari. Fisioterapi tetap dilanjutkan. Terapi dilanjutkan hingga hari terakhir rawatan.

Diagnosa yang ditegakkan untuk pasien ini adalah : Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect Cryptogenic. Pasien digolongkan kepada stroke cryptogenik karena tidak ada faktor risiko pada pasien ini. Baik itu faktor risiko penyakit, berupa hipertensi, dibetes mellitus, penyakit jantung, hiperlipidemia maupun stroke sebelumnya. Pasien juga tidak meiliki riwayat keluarga yang menderita stroke. Selain itu, jika ditinjau dari faktor umur, pasien masih tergolong umur yang belum berisiko terkena stroke. Diduga ini berkaitan dengan riwayat kebiasaan ataupun reaksi autoimun ACA (anti cardiolipin antibody). Perlu ada pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah penyebabnya adalah reaksi autoimun (ACA) ataupun tidak. Namun, test ini tidak dilakukan pada pasien. Hal ini disebabkan pengobatan autoimun ACA tidak akan memberikan makna secara klinis. Pengobatan lebih difokuskan kepada stroke dan pencegahan stroke berulang. Selain itu, reagen untuk melakukan ACA-test ini tidak tersedia di laboratorium RS Y.

TINJAUAN OBAT YANG DIGUNAKAN

1. Asering

Komposisi  : Per L Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq

Indikasi      : terapi cairan pengganti untuk kehilangan cairan secara akut

Dosis          : individual

KI                          : penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru yang

disebabkan oleh Na dan hiperproteinemia

ESO           : demam, infeksi pada tempat injeksi, thrombosis pada vena atau

flebitis pada tempat injeksi, hipervolemia.

1. Neurodex

Komposisi  : Vit B₁ 100 mg, vit B₆ 200 mg, vit B₁₂ 250 mcg.

Indikasi      : gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologic.

Dosis          : 1 drag 2-3 x/hari

Pemberian  : dapat diberikan bersama makanan untuk menghilangkan rasa tidak

nyaman pada GI

1. Lancolin

Komposisi  : citicolin Na

Indikasi      : membantu menangani penurunan kemampuan kognitif pada usia

Lanjut

Dosis          : 1 tablet 2 x/hari

Pemberian  : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan

ESO           : nyeri epigastrum, mual, kemerahan pada kulit, sakit kepala, pusing.

1. Brainact injeksi

Komposisi  : citicolin

Indikasi      : gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan/ cedera serebral.

Dosis          : 100-500 mg 1-2 x/hari secara IV drip atau injeksi

Pemberian  : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan

ESO           : hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala

1. Kalmetason injeksi

Komposisi  : dexamethasone

Indikasi      : inflamasi, alergi & penyakit yang responsive terhadap glukokortikoid

Dosis          : 4-20 mg IM atau IV

Pemberian  : bersama makanan

KI                          : herpes simplex ocular, infeksi jamur atau pyogenik.

ESO           : lemah otot, osteoporosis, tukak peptic, gangguan penyembuhan luka

1. Ranitidin injeksi

Indikasi      : Tukak lambung dan usus 12 jari , Hipersekresi patologik sehubungan

dengan sindrom Zollinger-Ellison”

KI              : Penderita gangguan fungsi ginjal, Wanita hamil dan menyusui

Dosis          : Dosis yang biasa digunakan adalah 150mg, 2 kali sehari

Dosis penunjang dapat diberikan 150mg pada malam hari

Untuk sindrom Zollinger-Ellison: 150mg, 3 kali sehari, dosis dapat bertambah menjadi 900mg.

Dosis pada gangguan fungsi ginjal:

Bila bersihan kreatinin (50ml/menit): 150mg tiap 24 jam, bila perlu tiap 12 jam. Karena Ranitidine ikut terdialisis, maka waktu pemberian harus disesuaikan sehingga bertepatan dengan akhir hemodialisis.

ESO           : diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea,

Konstipasi

Interaksi Obat :

Hasil penelitian terhadap 8 penderita yang diberikan ranitidin menunjukkan perbedaan dengan simetidine, ranitidine tidak menghambat fungsi oksidasi obat pada mikrosom hepar.terhadap 5 penderita normal yang diberikan dosis warfarin harian secara subterapeutik, dengan penambahan dosis ranitidine menjadi 200mg, 2 kali sehari selama 14 hari tidak menunjukkan adanya perubahan pada waktu protrombin atau pada konsentrasi warfarin plasma.

1. Sohobion 5000

Komposisi  : Vit B₁ 100 mg, vit B₆ 200 mg, vit B₁₂ 5000 mcg

Indikasi      : terapi defisiensi vit B

Dosis          : 1 tablet/hari

Pemberian  : dapat diberikan bersama makanan untuk mengurangi rasa tidak

nyaman pada GI

ESO           : sindroma neuropati (penggunaan dosis besar, jangka panjang)

1. Simvastatin

Indikasi      : menurunkan jumlah kolesterol total & LDL pada hiperkolesterolemia

primer dan sekunder, meningkatkan HDL

Dosis          : awal 10 mg/hari dosis tunggal pada malam hari. Maksimal 40

mg/hari dosis tunggal (malam hari)

Pemberian  : setelah makan

KI              : penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase

idiopatik

ESO           : nyeri abdomen, konstipasi, kembung

Interaksi     : meningkatkan efekantikoagulan dari kumarin.

1. Copidrel

Kompisisi   : clopidogrel

Indikasi      : penurunan kejadian aterotrombotik pada stroke iskemik

Dosis          : 75 mg 1x/ hari

Pemberian  : sebelum atau setelah makan

KI                          : gangguan hati berat. Tukak peptic atau perdarahan intracranial.

ESO           : purpura, memar, hematoma, epistaksis, hematuria, perdarahan ocular

Interaksi     : warfarin, penghambat glikoprotein IIb/ IIIa, asam asetilsalisilat,

heparin, trombolitik, AINS

10.  Thrombo aspilets

Komposisi  : asam asetilsalisilat

Indikasi      : terapi & pencegahan thrombosis pada infark miokard akut atau pasca

stroke.

Dosis          : 1-2 tablet 1 x/hari

Pemberian  : sesudah makan, telan utuh. Jangan dikunyah/dihancurkan

KI              : sensitive terhadap aspirin. Asma, ulkus peptikum, perdarahan

subkutan, hemophilia, trombositopenia. Terapi antikoagulan

ESO           : iritasi Gi, mual, muntah

11.  Benocetam

Komposisi  : piracetam 1200 mg

Indikasi      : pengobatan infark serebral

Dosis          : awal 2,4 g/hari dibagi dalam 3 dosis selama 6 minggu. Dosis

pemeliharaan 1,2 g/hari dibagi dalam 3 dosis.

Pemberian  : sebelum makan

KI              : insufisiensi ginjal berat

ESO           : gelisah, insomnia, ansietas, tremor, agitasi, somnolen.

Interaksi     : jangan diberikan bersama dengan ekstrak tiroid.

12.  Zeufor

Komposisi  : citicolin

Indikasi      : penurunan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak

Dosis          : 1000 mg 1x/hari secara oral

Pemberian  : berikan bersama makanan atau diantara waktu makan

ESO           : hipotensi, ruam kulit, insomnia, mengantuk

About these ads