Feeds:
Posts
Comments

Archive for January, 2012

HIV/AIDS

I.                   DEFINISI

HIV (Human Immunodeficiency Virus) pertama kali ditemukan pada tahun 1981 yang dipelajari melalui studi cohort pada pelaku homoseksual yang mengalami penurunan imunitas. Virus HIV merupakan penyebab utama terjadinya AIDS (acquired immune deficiency syndrome). Virus HIV terdiri dari 2 species yaitu HIV-1 dan HIV-2, genus Lentivirus dan Familia Retroviridae. HIV-1 terdiri dari 3 kelompok yaitu : M (Major), O (Outlier) dan N (New). (Dipiro, 2007).

Virus ini pada mulanya dikenal dengan nama Human T limfotropik virus tipe III (HTLV- III), virus yang berkaitan berkaitan dengan dengan limfadenopati limfadenopati (LAV) dan virus yang berkaitan dengan penyakit AIDS (ARV). Saat ini dikenal dengan nama HIV (human Immunodeficiency Virus). Virus HIV menginfeksi berbagai jenis sel system imun termasuk sel T CD4, magrofag, dan sel dendritik.

 

II. ETIOLOGI

HIV adalah salah satu lentivirinae yang berarti “slow”. Dari beberapa bukti menunjukkan HIV pada manusia merupakan hasil dari transmisi silang antar species (zoonosis) dari primata yang dengan simian immunodeficiency virus (SIV). Transmisi HIV adalah melalui sexual (vaginal dan anal intercourse, homosexual, berhubungan dengan banyak pasangan), parenteral (melalui jarum suntik yang terkontaminasi HIV, transfuse darah dari penderita HIV, ataupun tranplantasi organ dari penderita HIV). Transmisi secara vertical dapat terjadi pada perinatal dari seorang ibu penderita HIV kepada janinnya (Dipiro, 2007).

 

Genom HIV

Partikel HIV infeksius terdiri atas 2 untaian RNA yang identik, masing-masing panjangnya 9,2 kb, terbungkus dalam protein virus, dikelilingi oleh envelop fosfolipid dua lapis yang berasal dari membrane sel penjamu dan protein membrane yang disandi oleh virus. Susunan dasar gen HIV terdiri atas sekuen yang karakteristik untuk semua retrovirus yang dikenal. Long terminal repeats (LTR) pada setiap ujung gen berfungsi mengatur integrasi virus ke dalam gen penjamu, ekspresi gen virus dan replikasi virus. Sekuen yang disebut gag  menyandi protein structural inti virus. Sekuen env menyandi glikoprotein envelop gp120 dan gp41 yang diperlukan untuk menginfeksi sel, sedangkan sekuen pol menyandi reverse transcriptase, intergrase, dan enzim protease yang diperlukan untuk replikasi virus. Di samping itu, HIV-1 juga menginduksi gen regulator lain yaitu tat, rev, vif, nef, vpr, dan vpu yang produknya diperlukan untuk mengatur reproduksi virus melalui berbagai cara.

Siklus HIV

Infeksi HIV dimulai bila glikoprotein envelop HIV (env) berikatan dengan CD4 dan reseptor yang merupakan anggota keluarga reseptor khemokin (chemokine receptor) pada sel sasaran. Kompleks env diekpresikan sebagai timer yang terdiri atas 3 pasang gp120/gp41. Komplek ini memperantarai proses fusi antara envelop virion dengan membrane sel sasaran. Langkah pertama dari proses tersebut adalah pengikatan gp120 dengan molekul CD4; langkah ini menginduksi perubahan konformasi yang mempermudah pengikatan gp120 pada reseptor chemokin yan terjadi kemudian. Pengikatan ko-reseptor menginduksi perubahan konformasi pada gp41 yang menyebabkan pemaparan bagian hidrofobik (fusion peptide) yang menancap pada membrane dan meningkatkan fusi virus dengan membrane.

Partikel-partikel HIV bebas yang dilepaskan dari sel terinfeksi dapat berikatan dengan sel lain yang tidak terinfeksi. Sebagai alternative lain, gp120 dan gp41 yang diekspresikan pada membrane sel yang terinfeksi sebelum virus dilepaskan dapat memperantarai fusi sel T terinfeksi dengan sel CD4 yang belum terinfeksi sehingga gen HIV kemudian dapat ditansmisikan secara langsung kepada sel yang belum terinfeksi. Segera setelah virion HIV masuk ke dalam sel, enzim dalam komplek nucleoprotein menjadi aktif dan dimulailah siklus reproduksi. Nucleoprotein intivirus pecah, gen RNA HIV ditranskripsikan menjadi dsDNA oleh reverse transcriptase lalu DNA virus masuk ke dalam nucleus dan mengkatalisasi intergrasi DNA virus dengan gen penjamu. DNA virus HIV yang terintegrasi disebut provirus. Transkripsi gen DNA provirus terintegrasi diatur oleh LTR (Long terminal repeats), sedangkan sitokin atau rangsangan fisiologik lain pada sel T atau makrofag sepeti IL-2, TNF, IL-3, IFN-γ dan GM-SCF akan mempermudah transkripsi gen virus.

Sintesis partikel virus yang matang dimulai setelah setelah transkrip gen RNA virus yang lengkap diproduksi dan berbagai gen virus diekspresikan sebagai protein. Produksi partikel virus yang matang dihubungkan dengan lisis sel yang merupakan mekanisme dampak sitopatik HIV yang penting. Setelah transkripsi berbagai gen, protein virus disintetis dalam sitoplasma, lalu disusunlah partikel virus dengan membungkus gen provirus dalam komplek nucleoprotein termasuk protein gag dan enzim pol yang diperlukan untuk siklus integrasi berikutnya. Nucleoprotein ini kemudian dibungkus dalam envelop membrane dan dilepaskan oleh sel dengan proses budding melalui membrane sel.

 

III.             PATOGENESIS

Penyakit HIV dimulai dengan infeksi akut yang hanya dikendalikan sebagai respon imun spesifik dan berlanjut menjadi infeksi kronik progresif pada jaringan limfoid perifer. Perjalanan penyakit dapat dipantau dengan mengukur jumlah virus dalam serum pasien dan menghitung jumlah sel T CD4 dalam darah tepi. Bergantung pada lokasi mana masuknya virus ke dalam tubuh, sel T CD4 dan monosit dalam darah atau sel T CD4 dan magrofag dalam jaringan mukosa merupakan sel-sel pertama yang terinfeksi. Besar kemungkinan bahwa sel dendritik berperan dalam penyebaran awal HIV dalam jaringan limfoid, karena fungsi normal sel dendritik adalah menangkap antigen dalam epitel lalu masuk ke dalam kelenjer getah bening.

Setelah berada dalam kelenjer getah bening, sel dendritik meneruskan virus kepada sel T melalui kontak antar sel. Dalam beberapa hari saja jumlah virus dalam kelenjer berlipat ganda dan mengakibatkan viremia. Pada saat itu, jumlah partikel HIV dalam darah banyak sekali disertai sindrom HIV akut. Viremia menyebabkan virus menyebar ke seluruh tubuh dan menginfeksi sel T, monosit maupun magrofag dalam jaringan limfoid perifer. System imun spesifik kemudian akan berupaya mengendalikan infeksi yang tampak dengan menurunnya kadar viremia walaupun masih dapat terdeteksi.

Setelah infeksi akut, berlangsunglah fase kedua di mana kelenjar getah benaing dan limfa merupakan tempat bereplikasi virus dan destruksi jaringan secara terus-menerus. Selama periode ini,system imun spesifik kemudian akan berupaya mengendalikan sebagian besar infeksi, karena  itu fase ini disebut fase laten. Hanya sedikit virus yang diproduksi selama fase latin dan sebagian besar sel T tidak mengandung virus. Walaupun demikian, destruksi sel T dalam jaringan limfoid terus berlangsung sehingga jumlah sel T makin lama makin menurun. Jumlah sel T dalam jaringan limfoid adalah 90% dari jumlah sel T di seluruh tubuh. Pada awalnya sel T dalam darah perifer yang rusak oleh virus HIV dengan cepat diganti oleh sel baru tetapi didestruksi sel oleh virus HIV yang terus bereplikasi dan menginfeksi sel baru selama masa laten akan menurunkan jumlah sel T dalam darah tepi.

Selama masa kronik progresif, respon imun terhadap infeksi lain akan merangsang produk HIV dan mempercepat destruksi sel T. selanjutnya penyakit menjadi progresif dan mencapai fase lethal yang disebut AIDS, pada saat destruksi sel T dalam jaringan limfoid, perifer lengkap dan jumlah sel T dalam darah tepi menurun sehingga di bawah 200/mm3 . viremia meningkat dengan drastic karena replikasi virus di bagian lain dalam tubuh meningkat. Pasien menderita infeksi oportunistik, cachexia, keganasan dan degenerasi susunan saraf pusat. Kehilangan limfosit T menyebabkan pasien peka terhadap berbagai jenis infeksi dan menunjukkan respon imun yang inefektif terhadap virus onkogenik.

 

 

IV. MANIFESTASI KLINIS

Seseorang yang terkena virus HIV pada awal permulaan umumnya tidak memberikan tanda dan gejala yang khas, penderita hanya mengalami demam selama 3 sampai 6 minggu tergantung daya tahan tubuh saat mendapat kontak virus HIV tersebut. Setelah kondisi membaik, orang yang terkena virus HIV akan tetap sehat dalam beberapa tahun dan perlahan kekebelan tubuhnya menurun/lemah hingga jatuh sakit karena serangan demam yang berulang. Satu cara untuk mendapat kepastian adalah dengan menjalani Uji Antibodi HIV terutamanya jika seseorang merasa telah melakukan aktivitas yang berisiko terkena virus HIV.

 

 

 

Infeksi Primer (sindrom retroviral akut)

Setelah terjadi infeksi HIV mula-mula bereplikasi dalam kelenjar limfe regional. Hal tersebut mengakibatkan terjadinya peningkatan jumlah virus secara cepat di dalam plasma, biasanya lebih dari 1 juta copy/μl. Tahap ini disertai dengan penyebaran HIV ke organ limfoid, saluran cerna dan saluran genital. Setelah mencapai puncak viremia, jumlah virus atau viral load menurun bersamaan dengan berkembangnya respon imunitas seluler.

Puncak viral load dan perkembangan respon imunitas seluler berhubungan dengan kondisi penyakit yang simptomatik pada 60 hingga 90% pasien. Penyakit ini muncul dalam kurun waktu 3 bulan setelah infeksi.  Penyakit ini menyerupai ‘glandular fever’ like illness dengan ruam, demam, nyeri kepala, malaise dan limfadenopati luas. Sementara itu tingginya puncak viral load selama infeksi primer tidak menggambarkan perkembangan penyakit tapi terkait dengan beratnya keluhan yang menandakan prognosis yang jelek. Fase ini mereda secara spontan dalam 14 hari.

 

Infeksi HIV Asimptomatis/ dini

Dengan menurunnya penyakit primer, pada kebanyakan pasien diikuti dengan masa asimtomatis yang lama, namun selama masa tersebut replikasi HIV terus berlanjut, dan terjadi kerusakan sistem imun. Beberapa pasien mengalami limfadenopati generalisata persisten sejak terjadinya serokonversi (perubahan tes antibodi HIV yang semula negatif menjadi positif) perubahan akut (dikenal dengan limfadenopati pada dua lokasi non contiguous dengan sering melibatkan rangkaian kelenjar ketiak, servikal, dan inguinal). Komplikasi kelainan kulit dapat terjadi seperti dermatitis seboroik terutama pada garis rambut atau lipatan nasolabial, dan munculnya atau memburuknya psoriasis. Kondisi yang berhubungan dengan aktivasi imunitas, seperti purpura trombositopeni idiopatik, polimiositis, sindrom Guillain-Barre dan Bell’s palsy dapat juga muncul pada stadium ini.

 

Infeksi Simptomatik/ antara

Komplikasi kelainan kulit, selaput lendir mulut dan gejala konstitusional lebih sering terjadi pada tahap ini. Meskipun dalam perjalanannya jarang berat atau serius, komplikasi ini dapat menyulitkan pasien. Penyakit kulit seperti herpes zoster, folikulitis bakterial, folikulitis eosinofilik, moluskum kontagiosum, dermatitis seboroik, psoriasis dan ruam yang tidak diketahui sebabnya, sering dan mungkin resisten terhadap pengobatan standar. Kutil sering muncul baik pada kulit maupun pada daerah anogenital dan mungkin resisten terhadap terapi. Sariawan sering juga muncul pada stadium ini. Seperti juga halnya kandidiasis oral, oral hairy leukoplakia, dan eritema ginggivalis (gusi) linier. Gingivitis ulesartif nekrotik akut, merupakan komplikasi oral yang sulit diobati.

Gejala konstitusional yang mungkin berkembang seperti demam, berkurangnya berat badan, kelelahan, nyeri otot, nyeri sendi dan nyeri kepala. Diare berulang dapat terjadi dan dapat menjadi masalah. Sinusitis bacterial merupakan manifestasi yang sering terjadi. Nefropati (kelainan ginjal) HIV dapat juga terjadi pada stadium ini.

 

Stadium Lanjut

Penyakit stadium lanjut ditandai oleh suatu penyakit yang berhubungan dengan penurunan imunitas yang serius. Keadaan tersebut disebut sebagai infeksi oportunistik.

 

Kecepatan Perkembangan Infeksi HIV

Kecepatan perkembangan penyakit bervariasi antar individu, berkisar antara 6 bulan hingga lebih 20 tahun. Waktu yang diperlukan untuk berkembang menjadi AIDS adalah sekitar 10 tahun, bila tanpa terapi antiretroviral. Dalam 5 tahun, sekitar 30% ODHA dewasa akan berkembang menjadi AIDS kecuali bila diobati dengan ARV.

 

Petanda perkembangan HIV

Jumlah CD4

Kecepatan penurunan CD4 (baik jumlah absolut maupun persentase CD4) telah terbukti dapat dipakai sebagai petunjuk perkembangan penyakit AIDS. Jumlah CD4 menurun secara bertahap selama perjalanan penyakit. Kecepatan penurunannya dari waktu ke waktu rata-rata 100 sel/tahun. Jumlah CD4 lebih menggambarkan progresifitas AIDS dibandingkan dengan tingkat viral load, meskipun nilai prediktif dari viral load akan meningkat seiring dengan lama infeksi.

Viral Load Plasma

Kecepatan peningkatan Viral load (bukan jumlah absolut virus) dapat dipakai untuk memperkirakan perkembangan infeksi HIV. Viral load meningkat secara bertahap dari waktu ke waktu. Pada 3 tahun pertama setelah terjadi serokonversi, viral load berubah seolah hanya pada pasien yang berkembang ke arah AIDS pada masa tersebut. Setelah masa tersebut, perubahan viral load dapat dideteksi, baik akselerasinya maupun jumlah absolutnya, baru keduanya dapat dipakai sebagai petanda progresivitas penyakit.

 

 

 

STADIUM KLINIS HIV/AIDS

WHO telah menetapkan Stadium Klinis HIV/AIDS untuk dewasa maupun anak yang sedang direvisi. Untuk dewasa maupun anak, stadium klinis HIV/AIDS masing-masing terdiri dari 4 stadium.

 

Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Dewasa dan Remaja adalah sebagai berikut :

1.Infeksi primer HIV

a) Asimptomatik

b) Sindroma retroviral akut

2.Stadium Klinis 1

a) Asimptomatik

b) Limfadenopati meluas persisten

3.Stadium Klinis 2

a) Berat badan menurun yang sebabnya tidak dapat dijelaskan

b) Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, bronkitis, otitis media,faringitis)

c) Herpes zoster

d) Cheilits angularis

e) Ulkus mulut berulang

f) Pruritic papular eruption (PPE)

g) Dermatitis seboroika

h) Infeksi jamur kuku

4.Stadium Klinis 3

a) Berat badan menurun yang tidak dapat dijelaskan sebabnya ( > 10%)

b) Diare kronis yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 1 bulan

c) Demam yang tidak diketahui sebabnya (intermiten maupun tetap selama

lebih dari 1 bulan)

d) Kandidiasis oral persisten

e) Oral hairy leukoplakia

f) Tuberkulosis (TB) paru

g) Infeksi bakteri yang berat (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi,

meningitis, bakteriemi selain pneumonia)

h) Stomatitis, gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut

i) Anemia (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis

(< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya

5.Stadium Klinis 4

a) HIV wasting syndrome (berat badan berkurang >10% dari BB semula, disertai

salah satu dari diare kronik tanpa penyebab yang jelas (>1 bulan) atau

kelemahan kronik dan demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas).

b) Pneumonia pneumocystis

c) Pneumonia bakteri berat yang berulang

d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari

sebulan atau viseral dimanapun)

e) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)

f) Tuberkulosis ekstra paru

g) Sarkoma Kaposi

h) Infeksi Cytomegalovirus (retinistis atau infeksi organ lain)

i) Toksoplasmosis susunan saraf pusat

j) Ensefalopati HIV

k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis

l) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata)

m) Progressive multifocal leucoencephalopathy

n) Kriptosporidiosis kronis

o) Isosporiosis kronis

p) Mikosis diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis ekstra paru)

q) Septikemi berulang (termasuk salmonella non-tifoid)

r) Limfoma (otak atau non-Hodgkin sel B)

s) Karsinoma serviks invasif

t) Leishmaniasis diseminata atipikal

 

Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Bayi Dan Anak

Stadium Klinis HIV/AIDS untuk bayi dan anak adalah sebagai berikut :

1.Infeksi primer HIV

a) Asimptomatik (intra, peri atau post partum)

b) Sindroma retroviral akut

2.Stadium Klinis 1

a) Asimptomatik

b) Limfadenopati meluas persisten

3.Stadium Klinis 2

a) Hepatomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

b) Pruritic papular eruption (PPE)

c) Infeksi virus (wart) yang ekstensif

d) Moluscum contagiosum yang ekstensif

e) Ulkus mulut berulang

f) Pembesaran parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

g) Eritema gingiva lineal

h) Herpes zoster

i) Infeksi saluran napas atas kronis atau berulang (otitis media, otorrhoe,

sinusitis, tonsilitis)

j) Infeksi jamur kuku

4.Stadium Klinis 3

a) Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dan tidak respons

terhadap terapi standar

b) Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 14 hari

c) Demam persisten yang tidak diketahui sebabnya (> 37,5oC intermiten maupun

tetap selama lebih dari 1 bulan)

d) Kandidiasis oral persisten (setelah umur 6 – 8 minggu)

e) Oral hairy leukoplakia

f) Gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut

g) TB kelenjar

h) Tuberkulosis (TB) paru

i) Pneumonia bakteri berulang yang berat

j) Pneumonitis interstitial limfoid simptomatik

k) Penyakit paru kronis yang terkait HIV, termasuk bronkiektasis

l) Anemi (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis

(< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya

m) Kardiomiopati atau nefropati terkait HIV

5.Stadium Klinis 4

a) Gangguan tumbuh kembang yang berat yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

atau wasting yang tidak respons terhadap terapi standar.

b) Pneumonia pneumocystis

c) Infeksi bakteri berat yang berulang (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau

sendi, meningitis selain pneumonia)

d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari 1 bulan

atau viseral dimanapun)

e) Tuberkulosis ekstra paru

f) Sarkoma Kaposi

g) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)

h) Toksoplasmosis susunan saraf pusat (setelah usia 1 bulan)

i) Ensefalopati HIV

j) Infeksi Cytomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain) (setelah usia 1 bulan)

k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis

l) Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis

ekstra paru)

m) Kriptosporidiosis kronis

n) Isosporiosis kronis

o) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata)

p) Fistula rektum yang terkait HIV

q) Tumor terkait HIV termasuk limfoma otak atau non-Hodgkin sel B

r) Progressive multifocal leucoencephalopathy

 

V. DIAGNOSIS

Diagnosis HIV menurut Depertemen Kesehatan RI hendaknya menggunakan Strategi III di mana harus dilakukan pengujian sebanyak 3 langkah. Karena, dengan dideteksinya HIV pada seorang pasien, akan memiliki dampak yang cukup signifikan baik di segi kesehatan, psikologis, maupun lingkungan social pasien tersebut. Sehingga, diagnosis laboratorium terhadap pasien ini haruslah benar-benar pasti dan tidak boleh ada sedikitpun kerancuan.

Strategi III merupakan strategi di mana perlu dilakukan pengujian serologis sebanyak 3 tahapan dengan reagensia yang berbeda.

Syarat Reagensia strategi III :

  1. Reagen pertama harus punya sensitifitas > 99 %
  2. Reagen kedua harus punya spesifisitas > 98 %
  3. Reagensia ketiga harus punya sensitifitas > 95 %

Pengujian pertama dan kedua menggunakan tes immunologi dan kemudian dikonfirmasi dengan confirmatory assay yaitu dengan menggunakan Western Blot. Selain western blot, juga dapat digunakan pengujian IFA (immunoflouresence assay).

 

Pengujian laboratorium untuk skrining HIV :

  1. ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) adalah suatu teknik biokimia yang terutama digunakan dalam bidang imunologi untuk mendeteksi kehadiran antibodi atau antigen dalam suatu sampel. ELISA telah digunakan sebagai alat diagnostik dalam bidang medis, patologi tumbuhan, dan juga berbagai bidang industri. Dalam pengertian sederhana, sejumlah antigen yang tidak dikenal ditempelkan pada suatu permukaan, kemudian antibodi spesifik dicucikan pada permukaan tersebut, sehingga akan berikatan dengan antigennya. Antibodi ini terikat dengan suatu enzim, dan pada tahap terakhir, ditambahkan substansi yang dapat diubah oleh enzim menjadi sinyal yang dapat dideteksi. Dalam ELISA fluoresensi, saat cahaya dengan panjang gelombang  tertentu disinarkan pada suatu sampel, kompleks antigen/antibodi akan berfluoresensi sehingga jumlah antigen pada sampel dapat disimpulkan berdasarkan besarnya fluoresensi.

Penggunaan ELISA melibatkan setidaknya satu antibodi dengan spesifitas untuk antigen tertentu. Sampel dengan jumlah antigen yang tidak diketahui diimobilisasi pada suatu permukaan solid (biasanya berupa lempeng mikrotiter polistirene), baik yang non-spesifik (melalui penyerapan pada permukaan) atau spesifik (melalui penangkapan oleh antibodi lain yang  spesifik untuk antigen yang sama, disebut ‘sandwich’ ELISA). Setelah antigen diimobilisasi, antibodi pendeteksi ditambahkan, membentuk kompleks dengan antigen. Antibodi pendeteksi dapat berikatan juga dengan enzim, atau dapat dideteksi  secara langsung oleh antibodi sekunder yang berikatan dengan enzim melalui biokonjugasi. Di antara tiap tahap, plate harus dicuci dengan larutan deterjen lembut untuk membuang kelebihan protein atau antibodi yang tidak terikat. Setelah tahap pencucian terakhir, dalam plate ditambahkan substrat enzimatik untuk memproduksi sinyal yang visibel, yang menunjukkan  kuantitas antigen dalam sampel. Teknik ELISA yang lama menggunakan substrat kromogenik, meskipun metode-metode terbaru mengembangkan substrat fluorogenik yang jauh lebih sensitif.

  1. Rapid Test

Rapid test pada prinsipnya juga mengunakan reaksi anti body-antigen, akan tetapi dikemas dengan pengujian yang lebih simple pada suatu test-pack tertentu.

 

Confirmatory Test

Perlu dilakukan test untuk mengkonfirmasi kepastian hasil diagnosis HIV karena ELISA maupun Rapid Test sering kali memberikan hasil postif palsu atau negative palsu. Confirmatory Test dapat dilakukan dengan menggunakan Western Blot.

Westen blot umumnya digunakan untuk menentukan kadar reatif protein dalam suatu campuran berbagai jenis protein atau molekul lain. Metode western blot menggabungkan seletifitas elektroforesis gel dengan spesifisitas immunoassay sehingga setiap jenis protein dapat dideteksi dan dianalisis dengan menggunaka probe antibody yang sesuai. Protein-protein dalam campuran itu sebelumnya dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan menggunakan cara gel eletroforesis. Gelnya adalah SDS-PAGE atau dodecyl sulfate polycrylamide gel electrophoresis.

Posisi akhir setiap jenis protein dalam gel poliakrilamide setelah elektroforesis dihentikan sesuai berat molekul masing-masing. Protein-protein yang telah dipisahkan satu dengan yang lainnya itu kemudian dipindahkan dari gel ke suatu membrane pendukung melalui suatu kapiler (blotting) dengan sedemikian rupa sehingga membrane tersebut mendapatkan replica dari susunan makromolekul seperti yang terdapat pada gel. Posisi antigen yang dicari dapat diidentifikasi pada membrane dengan mereaksikannya dengan antibody yang spesifik yang bertanda atau dilabel dengan radioisotope maupun enzim.

Bila label yang digunakan pada assay adalah radioisotope maka komplek antigen-antibodi diidentifikasi dengan autoradiografi sedangkan jika dilabel dengan enzim yang menghasilkan celuminesen, maka bercak celuminesen yang terdapat pada film dan menunjukan komplek antigen-antibodi yang dimaksudkan.

Konfirmatory juga dapat dilakukan dengan menggunakan IFA (immunoflouresence assay), jika tidak tersedia western blot.

 

Deteksi Nucleat Acid (RNA) HIV

Deteksi RNA virus HIV dapat dilakukan dengan menggunakan RT-PCR di mana selain menunjukan adanya HIV, RT PCR juga dapat menentukan secara kuantitatif jumlah virus yang ada dalam darah.

 

Pengujian Laboratorium untuk Menentukan Prognostic/Treatment

Pengujian laboratorium untuk menentukan prognostic atau treatment dapat dilakukan dengan :

  1. 1.      Penghitungan CD4

CD4 dapat dihitung dengan menggunakan flowcytometry

Prinsip kerjanya adalah menggabungkan kemampuan alat untuk mengidentifikasi karakteristik permukaan setiap sel dengan kemampuan memisahkan sel-sel yang berada dalam suatu suspense menurut karakteristik masing-masing secara automatis melalui suatu celah yang ditembus oleh sinar laser. Setiap sel yang dilewati berkas sinar laser menimbulkan sinyal elektronik yang dicatat oleh instrument sebagai karakteristik sel bersangkutan.

Setiap karakteristik molekul pada permukaan sel maupun yang terdapat dalam sel dapat diidentifikasi dengan menggunakan satu atau lebih probe yang sesuai. Setiap sel dilewati sinar laser akan menyebabkan sinar laser terpencar (scattered) ke dua arah yaitu forward scattered (FS) yang parallel dengan arah sinar dan side scaterred (SS) nyang arahnya tegak lurus arah sinar laser. Besarnya FS menggambarkan ukuran sel sedangkan SS ditentukan oleh morfologi dan emisi sinar flouresen yang dipancarkan oleh florokrom yang digunakan untuk mewarnai sel. Sinyal-sinyal tersebut dikonversikan menjadi angka digital dan diperlihatkan pada suatu histogram yang dapat dianalisis.

  1. 2.      Penghitungan Viral Load

Penghitungan Viral Load dapat dilakukan dengan menggunakan PCR. Viral load dapat dimanfaatkan untuk :

–          Diagnose sindrom retroviral acute sebelum seroconversion

–          Untuk meng-akses prognosis dan progressif dari infeksi HIV

–          Menjadi guide untuk terapi ARV

–          Memberikan batasan akhir kadar untuk terapi yang terukur

–          Untuk memonitor respon terapi

 

VI. PENATALAKSANAAN

–          Antiretroviral

Goal terapi ART adalah untuk mencapai supresi maksimum replikasi HIV sehingga kadar viral load plasma tetap dipertahankan pada batas paling rendah (undetectable).

Tujuan pemberian Antiretroviral adalah :

  • Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat
  • Memulihkan dan/atau memelihara fungsi imunologis (stabilisasi/ peningkatan sel

CD4)

  • Menurunkan komplikasi akibat HIV
  • Memperbaiki kualitas hidup ODHA
  • Menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus menerus
  • Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV

 

Beberapa hal khusus yang harus diperhatikan dalam penggunaan antiretroviral adalah sebagai berikut:

  • Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya terbentuk sepuluh milyar virus setiap hari,namun karena waktu paruh (half life) virus bebas (virion) sangat singkat, maka sebagian besar virus akan mati. Walau ada replikasi yang cepat, sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa ART selama kekebalan tubuhnya masih berfungsi dengan baik.
  • Replikasi yang terus menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan tubuh semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik (IO), kanker, penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting) dan berakhir dengan kematian.
  • Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV sehingga penurunan CD4 menunjukkan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV. Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.
  • Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan) dapat menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui syarat yang tepat untuk memulai atau mengubah rejimen ART.
  • Tingkat progresivitas penyakit pada ODHA dapat berbeda-beda. Keputusan pengobatan harus berdasarkan pertimbangan individual dengan memperhatikan gejala klinik, hitung limfosit total dan bila memumgkinkan jumlah CD4.
  • Terapi kombinasi ART dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan virus secara efektif ini mencegah timbulnya virus yang resisten terhadap obat dan memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan perkembangan virus secara maksimal.
  • Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus menerus adalah memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien yang baru. Pada pasien yang tidak pernah diterapi, tidak boleh menggunakan obat yang memiliki resistensi silang dengan obat yang pernah dipakai.
  • Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadual yang tepat. Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa, walaupun pengobatan pada anak perlu perhatian khusus.
  • Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap dianggap menular. Mereka harus dikonseling agar menghindari seks yang tidak aman, atau penggunaan NAPZA suntik yang dapat menularkan HIV atau patogen menular lain.
  • Untuk menghindari timbulnya resistensi, ART harus dipakai terus menerus dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai efek samping ringan.
  • Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus digunakan seumur hidup.
  • Disamping ART, maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan harus diobati

 

 

Menurut WHO, ada beberapa persyaratan untuk dimulainya terapi Antiretroviral.

Yaitu :

 

Keterangan :

  1. CD4 dianjurkan untuk digunakan untuk membantu menentukan mulainya terapi

Contoh : TB paru dapat muncul kapan saja pada CD4 berapapun dan kondisi lain yang menyerupai penyakit yang bukan bukan disebabkan oleh HIV

  1. Nilai yang tepat dari CD4 di atas 200/mm3 di mana ART harus dimulai belum dapat ditentukan
  2. Jumlah limfosit total > 1200/mm3 dapat dipakai sebagai pengganti bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilaksanakan dan terdapat gejala yang berkaitan dengan HIV (Stadium II dan III). Hal ini tidak dapat diterapkan pada ODHA asimptomatik. Maka bila tidak ada pemeriksaan CD4, ODHA asimptomatik (Stadium I) tidak boleh diterapi karena pada saat ini belum ada petanda lain yang terpercaya di daerah dengan sumber daya terbatas.

 

 

 

Jenis Obat-obat Antiretroviral

Treatmentnya  Antiretrovilar menggunakan 3 kombinasi obat dengan regiment :

2 NRTI dan 1 NNRTI atau PI

Untuk treatment bagi pasien yang pertama kali menerima terapi ART adalah :

2 NRTI + 1 NNRTI

Di Indonesia sendiri : untuk lini 1 AZT + 3TC + EPF/NVP

Alternatif :    d4T + 3TC + EPV atau NV

AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LVP/r)

NRTI

Abacavir  (ABC) 300 mg 2x/hari

Didanosin (ddI) 200 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari

Emtricitabine (FTC)  200 mg 1x/hari

Lamivudine (3TC) 120 mg 2x/hari atau 300 mg 1x/hari

Stavudine (d4T) 40 mg 2x/hari

Tenovir (TDF atau PMPA)  300 mg 1x/hari

Zalcitabine (ddC) 0.75 mg 3x/hari

Zidovudine (AZT atau ZDV) 200 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari

 

NNRTI

Delavirdine 400 mg 3x/hari

Efavirenz 600 mg 1x/hari

Nevirapine 200 mg 2x/hari

 

 

PI (Protease Inhibitor)

Amprenavir 1200 mg 2x/hari

Atazanavir 400 mg 1x/hari

Indinavir 800 mg 3x/hari

Lopinavir 400 mg 2 x/hari

Nelfinavir 750 mg 3 x/hari atau 1250 2 x/hari

Ritonavir 600 mg 2 x/hari

Saquinavir 1200 mg 3 x/hari

 

Regimen Dosis :

2 NRTI + 1 NNRTI

Lini 1 :

Efavirenz + Lamivudine + Zidovudin (atau Tenovir atau Stavudine) kecuali pada wanita hamil

Alternatif :

Efavirenz + (Emtricitabine + Zidovudin) (atau Tenovir atau Stavudine) kecuali pada wanita hamil

Efavirenz + (Lamifudine atau Emtricitabine) + didanosine kecuali pada wanita hamil

Nevirapine + Lamifudine atau Emtricitabine + Zidovudin (atau Stavudine atau didanosine)

 

2 NRTI + 1 PI

Lini 1 :

Lopinavir/Ritonavir + Lamivudine + Zidovudine (atau Stavudine)

Alternatif :

Amprenavir/Ritonavir + Lamivudine + (atau emtricitabine) +zidovudine (atau stavudine)

Atazanavir + Lamivudine (atau emtricitabine) + Sidovudine (atau Stavudine)

Indinavir-Ritonavir + Lamivudine (atau emtricitabine) + Zidovudine (atau stavudine)

Lopinavir-Ritonavir + Emtricitabine + Zidovudine (atau stavudine)

Nelfinavir + Lamivudine (atau emtricitabine) + zidovudine (atau stavudine)

Saquinavir-Ritonavir + lamivudine (atau emtricitabine) + zidovudine (atau stavudine)

 

Terapi Oportunistik

Fungi :

Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Candidiasis Oral Fluconazone 200 mg oral 100 mg selama 5 hari

Atau Nystatin 500.000 unit oral 4-6 kali sehari selama 7-10 hari

Atau cotrimoxsazole 10 mg oral 5 x sehari selama 7-10 hari

Candidiasis Esofageal Fluconazone 200 mg oral atau iv pada hari pertama kemudian 100 mg/hari selama 10-14 hari

Atau ketoconazole 400 mg/hari untuk 10-14 hari

Pneumocystis carinii pneumonia Trimetoprim-sulfametoxsazol iv atau oral 12-20 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis terbagi  selama 21 hari

Atau pentamidine iv 3-4 mg/kg BB/hari selama 21 hari

Pada kondisi ringan

Atovaquone suspense 750 mg (5 ml) oral 2x sehari bersama makanan sealam 21 hari

Cryptococcal meningitis Ampotericin B  0,5-1,0 mg/kg BB/hari iv untuk minimum 2 minggu dengan atau tanpa flucytosine 100-150 mg/kg BB/hari oral dalam 4 dosis terbagi dan diikuti dengan fluconazone 100-200 mg/hari secara oral
histoplasmosis Ampotericin B  0,5-1,0 mg/kg BB/hari iv untuk >6-8 minggu

Atau Itraconazole 200-400 mg/hari secaraoral selama 3 bulan

coccidiodomycosis Ampotericin B  0,5-1,0 mg/kg BB/hari iv untuk >6-8 minggu

 

Bakteri :

Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Organisme yang mengakibatkan  kerusakan T-cell
Mycobacterium avium complex Claritomycin 500 mg oral 2 kali sehari + ethambuthol 15 mg/kg BB/hari oral (dosis maximum 1000 mg/hari) + Rifabutin 300 mg/hari
Salmonella enterocolitis atau bacteremia Ciprofloxacin 500-700 mg oral 2x/hari selama 14 hari

Atau trimetoprim (160 mg)-sulfametoxsazol (800 mg) 1 tablet oral 2 kali sehari selama 14 hari

Organisme yang mengakibatkan kerusakan B-cell
Campylobacter enterocolitis Ciprofloxacin 500 mg oral 2x sehari slama 7 hari atau eritromycin 250-500 mg oral 4x sehari selama 7 hari
Shigella enterocolitis Ciprofloxacin 500 mg oral dua kali sehari selama 5 hari
Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Toxoplasmic encephalitis Pyrimethamine 200 mg oral untuk pertama dan dilanjutkan 50-100 mg/hari

+ Sulfadiazine 1-1,5 g 4x sehari + folinic acid 10-20 mg secara oral perhari sekurang-kurangnya untuk 28 hari

isosorasiasis Trimethoprim dan sulfametoxazol 1-2 double strength tablet (160 mg trimetoprim dan 800 mg sulfametoxazole) 2x/hari selama 2-4 minggu

 

Virus :

Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Mucocutaneous herpes simplex Acyclovir 1-2 g /hari oral dalam 3-5 dosis terbagi selama 7-10 hari

Atau Valacyclovir 500 mg oral setiap 12 jam selama 7-10 hari

Atau famciciclovir 500 mg oral setiap 12 jam selama 7-10 hari

Varicella Zoster Acyclovir 30 mg/kg BB/hari iv dalam 3 dosis terbagi atau 4 g/hari selama 7-10 hari

Atau Valacyclovir 1 g oral stiap 8 jam selama 7-10 hari

Atau famciclovir 500 mg oral setiap 8 jam selama 7-10 hari

cytomegalovirus Ganciclovir 7,5-10 mg/kg BB/hari dalam 2-3 dosis terbagi secara iv sealam 14 hari atau Foscarnet 180 mg/kg BB/hari dalam 2 atau 3 dosis terbagi secara iv selama 14 hari
Cytomegalovirus retinitis Ganciclovir intraocular implant

 

Profilaksis :

Pathogen Indikasi First Choice
  1. Pengobatan Standar
Pneumocystis carinii CD4 caount <200/mcl atau oropharyngeal candidiasis Trimethoprime-sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet oral 1x/hari atau single strength tablet 1x/hari
M. tuberculosis

Isoniazid sensitive

 

 

 

 

 

Isoniazid resisten

 

TST reaction > 5 mm atau hasil TST positif lebih awal atau kontak dengan penderita TB aktif

 

 

Idem; memiliki kemungkinan yang tinggi terhadap pajanan dari TB yang resisten terhadap INH

 

Isoniazid 300 mg oral + pyridoxine 50 mg oral 1x/hari selama 9 bulan

Atau isoniazid 900 mg oral +pyridoxine 100 g oral 2x/minggu selama 9 bulan

Rifampin 600 mg orally 1 x/hari + pyrazinamide 200 mg/kg BB oral satu kali/hari selama 2 bulan

Toxoplasma gondii IgG antibody terhadap Toxoplasma dan CD4 count < 100/mcl Trimethoprime-sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet oral 1x/hari
M. Avium complex CD4 count <50/mcl Azithromycin 1200 mg oral 1x/hari atau Claritomycin 500 mg oral 2 kali sehari
Variella Zoster Virus Terpapar secara significan terhadap penyakit ruam syaraf  atau chickenpox untuk pasien yang tidak memiliki riwayat selain itu (jika tersedia, negative antibody terhadap VZV) Variella Zoster Immuno Globulin(VZIG) 5 vials (masing-masing 1,25 ml) im 48 jam setelah paparan akan tetapi kurang dari 96 jam setelah paparan
Yang Biasa direkomendasikan
Streptococcus pneumoniae CD4 Count > 200 cell/mcl 23-valent polysaccharide vaccine 0.2 mL  im
Hepatitis B virus All susceptible (pasien dengan antihepatitis B core antigen negative) Vaksin Hepatitis B 3 dosis
Virus Infulenza Semua pasien (sebelum musim influenza) Inactive trivalent influenza virus : 0,5 im
Hepatitis A virus All susceptible (anti HAV negative) atau pasien dengan penyakit liver kronik hepatitis B dan C Vaksin hepatitis A : 2 dosis
Diindikasikan hanya untuk keadaan tertentu saja
bacteria Neutropenia Granulocyte-colony-stimulating factor (G-CSF)

5-10 mcg/kg subkutan 1x/hari selama 2-4 minggu, atau GM-CSF 250 mcg/m2 subcutan selama 2-4 minggu

Streptococcus neoformans CD4 count < 50/mcl Fluconazole 100-200 mg oral 1x sehari
Histoplasma capsulatum CD4 count <100/mcl, berada di area endemic Itraconazole kapsul 200 mg oral 1x/hari
cytomegalovirus CD4 count <50/µL dan CMV antibody positif Ganciclovir oral 1 oral 3x/hari

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Buell, Eric-Sanders et al., Sequencing for Primer HIV-1. Rockville : The Hendry M. Jackson Foundation Research Laboratory and Division of Retrovirology

 

Dipiro, Joseph T et al., (1999). Pharmacoterapy : A Patofisiology Approach. New York : McGraw-Hill

 

Depkes RI. (2008). Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Anak di Indonesia. Jakarta : Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

 

___________(2004). Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Jakarta : Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

 

Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan  Klinis. (2006). Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Orang dengan HIV/AIDS (ODHA). Jakarta : Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes

 

Mc. Person, Richard A. (2001).Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadhelphia : Elsevier Saunders.

 

Wormser, Gary P. AIDS and Other Manifestations of HIV Infection. New York : Elsevier Academic Press.

 

 

Read Full Post »