Feeds:
Posts
Comments

Archive for the ‘Case Study Report’ Category

PENYAKIT REMATIK JANTUNG DENGAN DECOMPENSATIO CORDIS NYHA GRADE II

DATA PEMANTAUAN PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : An. RS
Umur/Tanggal lahir : 12,5 tahun/14 April 2012
Nomor RM : 376-xx-xx
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2012
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 136 cm
Ruang Perawatan : 110 E

2. Rincian Pasien
2.1. Keluhan Utama:
Sesak yang semakin memberat sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. (Rujukan dari RS Y dengan diagnose Decom Cordis ec Penyakit Jantung Rematik)

2.2. Diagnosis:
Recurrent attack of Rheumatic Fever on RHD
2.3. Objektif:
Compos Mentis, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi pernapasan 26 kali per menit, suhu 36,80C, tekanan darah sistolik 90 mm Hg dan diastolic 70 mm Hg.

3. Riwayat Pasien
3.1. Riwayat Pasien Sekarang
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak yang semakin memberat, demam (+), bengkak di sendi-sendi pergelangan kaki dan tangan, tidur dengan 2 bantal, tidak bisa berjalan [< 2 meter ‘ sesak (+)], intak (+) menurun, mual (+), muntah (+).
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak (+), semakin memberat, demam (+), batuk (+), pilek (+), bengkak (+) di wajah, nyeri sendi (-), BAK (+), BAB (+), intake (+) menurun, mual (+), muntah (-), kemudian dirawat di RS Abdul Muluk, dirawat 1 bulan mendapat BPG (Benasethine Penicillin G) 600.000 IU/21 hari, furosemid 2 x 20 mg, captopril 2 x 12.5, prednisone 3×3 tab kemudian di rujuk ke RS X.
3.2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat batuk pilek sejak kelas 2 SD, berobat ke PKM (berulang)
Riwayat sakit berat (-)

3.3. Riwayat Penyakit dalam keluarga:
Penyakit rematik jantung disangkal

3.4. Riwayat Kelahiran:
Anak ke III dari IV bersaudara, lahir spontan di RS oleh dokter, berat lahir 3200 gram, panjang 48 cm, riwayat biru (-), riwayat kuning (-)
3.5. Riwayat Nutrisi:
Menurut keluarga, makan 3x sehari dan penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir 28 kg ‘ 21 kg
3.6. Riwayat Imunisasi:
Imunisasi dasar lengkap
3.7. Riwayat Tumbuh Kembang:
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia
3.8. Riwayat Pemeriksaan:
DPL tanggal 8/10/2012
Hb : 12.2
Ht : 38.9
Leukosit : 12.800
Trombosit : 424.000
MCV : 74.9
MCH : 23.11
MCHC : 31.7
Ureum : 30
Kreatinine : 0.63
Elektrolit : Na = 141, K=3.9, Cl : 111
LED : 11

Tanggal 8/10/2012
Echo : Severe MR, mild AR, PH
Tanggal 1/10/2012
Tes Autoimun
ASTO (Anti Streptolisin O) 735.0 IU/ml (nilai normal < 200)
CRP kuantitatif = 0.9 mg/L (nilai normal 0.0-5.0)

 

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
4.1.1. Albumin : 4.00 g/dL

4.2. Bilirubin
Bilirubin Total   0.51 mg/dL
Bilirubin Direk  0.18
Bilirubin Indirek mg/dL 0.33

4.3. CRP 0.1 mg/L

4.4. Darah Perifer Lengkap

Hemoglobin 12.4
Hematokrit 38.2
Eritrosit 5.03
MCV/VER 5.9
MCH/HER 24.7
MCHC/KHER 32.5
Jumlah Trombosit 375.000
Jumlah Leukosit  14.370

Laju Endap Darah 5 .

4.5. Elektrolit

Natrium (Na) Darah (132 – 147 mEq/L) –>  134 & 133
Kalium (K) Darah (3.30 – 5.40 mEq/L)–>  3.89 & 5.05
Klorida (Cl) Darah (94.0 – 111.0 mEq/L) –>  91.5 & 92. Hs-CRP

hs-CRP 0.3 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang lainnya
– Echocardiography. Hasil : Severe MR, mild AR, PH
– ASTO (Anti Streptolisin O) 735.0 IU/ml (nilai normal < 200)
– CRP kuantitatif = 0.9 mg/L (nilai normal 0.0-5.0)

5. Daftar Masalah
Recurrent attack of rheumatic fever on RHD
Acute gastritis ec steroid induce
Moderate malnutrition
Severe MR, mild AR, PH
Decompensatio Cordis NYHA grade III

6. Profil Pengobatan

6.15. Furosemide
” Mekanisme kerja:
Menghambat reabsorbsi Sodium dan klorida pada ansa henle dan tubulus distal ginjal, mempengaruhi sistem transpor ikatan klorida sehingga dapat meningkatkan eksresi air, sodium, klorida, magnesium dan kalsium
” Indikasi:
Terapi untuk gagal jantung dengan cara mengurangi cairan, sehingga meringankan beban kerja jantung
” Dosis untuk anak-anak:
2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga dicapai respon yang diinginkan. Maksimum dosis yang diperbolehkan untuk anak-anak adalah 6 mg/kg/dosis
” Cara pemberian:
Oral
” Efek samping:
Hipokalemia, hipotensi akut
” Paremeter monitoring:
Monitoring Input dan output setiap hari, tekanan darah, kadar elektrolit serum.

6.16. Ranitidine
” Mekanisme kerja:
Menghambat secara kompititif reseptor H2 pada sel parietal gastrik, yang menghambat sekresi asam lambung, volume gastrik, dan konsentrasi ion hidrogen dapat diturunkan oleh obat ini.
” Indikasi:
Terapi untuk mengatasi gastritis akut yang dialami pasien.
” Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk bayi dan anak-anak umur 1 bulan- 16 tahun
Treatment : 4-8 mg/kg BB dalam dosis terbagi 2x sehari. Maksimum 300 mg/hari
Maintenance : 2-4 mg/kg BB satu kali sehari, maksimum 200 mg/hari
” Cara Pemberian:
Diberikan secara oral
” Efek samping:
Konfusi, penurunan fungsi hati.
” Parameter monitoring:
Dilakukan pemeriksaan AST, ALT, serum kreatinine.

6.17. Prednisone
” Mekanisme kerja:
Menekan sistem imun dengan dengan menurunkan aktivitas dan volume limphatic system
” Indikasi:
Terapi untuk penyakit auto imun.
” Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk autoimmune hepatitis : 2 mg/kg BB/hari selama 2 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu ditappering off setelah 6-8 minggu 0.1-0.2 mg/kg/hari atau 5 mg/hari
” Cara pemberian:
Peroral
” Efek samping:
Gangguan pertumbuhan anak-anak, pheriperal edema, pusing dan sakit kepala.
” Parameter monitoring:
Hemoglobin, tekanan darah, serum potasium, berat dan tinggi badan pada anak-anak.

6.18. Captopril
” Mekanisme kerja:
Menghambat secara kompetitif angiotensin-converting enzyme (ACE), yang mencegah konversi Angiotensin I menjadi angiotensin II, vasokontriktor yang poten. Dengan kadar angiotensin II di plasma yang rendah maka aktivitas renin meningkat dan menurunkan sekresi aldosterone. Dengan vasokontriksi ‘ menurunkan beban kerja jantung
” Indikasi:
Untuk gagal jantung pasien
” Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Inisiasi 0.5 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4 dosis
” Efek samping:
Batuk kering, hipotensi, takikardia
” Parameter monitoring:
BUN, elektrolit, serum kreatinine, tekanan darah.

6.19. BPG (Penisiline G Benzathine)
” Mekanisme kerja:
Menghambat sintesa dinding bakeri sehingga dapat membunuh bakteri
” Indikasi:
Untuk mengatasi Group A Stappilococcus
” Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU setiap 3-4 minggu
” Efek samping:
Konfusi, ketidakseimbangan elektrolit, rash
” Parameter monitoring:
Elektrolit, hepatik, fungsi jantung dan fungsi hematologi.
6.20. Asetosal
” Mekanisme kerja:
Mengambat secara irreversible enzim siklooksigenase 1 dan 2 melalui asetilasi yang menyebabkan prekursor prostaglandin.
” Indikasi:
Sebagai antiinflamasi untuk mengatasi Group A Stappilococcus
” Dosis untuk bayi dan anak-anak:
60-100 mg/kg BB/hari diberikan setiap 4 jam.
” Efek samping:
Dapat menyebabkan Reye’s syndrome, hipetotensi, takikardia.
6.21. Asam Folat
” Mekanisme kerja:
Merupakan coenzime pada banyak proses metabolik, terutama untuk sitesis purine dan pirimidine, dan diperlukan untuk sintesis nukleoprotein, maintenance untuk eritropoesis, menstimulasi sel darah putih dan produksi platelet pada anemia defisiensi folat.
” Indikasi:
Untuk membantu mengatasi moderate malnutrisi
” Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk anak umu 9-13 tahun ‘ 300 mcg/hari
” Efek samping:
Reaksi alergi, erithema.
” Parameter monitoring:
Elektrolit, hepatik, fungsi jantung dan fungsi hematologi.

7. Analisa Pengobatan
7.1. Furosemide
Dosis untuk anak-anak:
0.5-2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga dicapai respon yang diinginkan. (Maks : 6 mg/kg BB/hari)
Dosis menurut literatur : 21 kgx (0.5-2 mg/kg) = 10.05-42 mg
Dosis yang diberikan : 2×20 mg dan diturunkan menjadi 2×10 mg
DOSIS TEPAT
Efek samping yang termanifestasi pada pasien :
Hipokalsemia dan hipoklorida akan tetapi penurunan tidak signifikan
Monitoring efikasi:
Pasien mengalami perbaikan kondisi. Sesak berkurang, hanya ada ketika aktifitas berat. Sebelumnya, pasien mengeluhkan sesak meskipun dengan aktiftitas ringan maupun sedang.
Toleransi Balance cairan pasien juga baik

7.2. Ranitidine
Dosis untuk anak-anak:
2-4 mg/kg/dosis 2 kali sehari dan dapat ditingkatkan sampai 5 mg/kg BB dua kali sehari, maksimum 300 mg.
Dosis menurut literatur : 21 x (2 -4 mg)= 21-84 mg
Pasien diberikan 75 mg, dosis masih dalam range normal.
Tetapi, regimen obat 3x sehari, menurut literatur, ranitidine digunakan 2x sehari. Saran, sebaiknya Ranitidine diturunkan regimennya menjadi 2×75 mg/hari dan sudah dilakukan.
Efek samping: yang termanifestasi pada pasien :
Pwnurununan SGPT/AST penurunan tidak signifikan
Monitoring efikasi:
Pasien mengalami perbaikan kondisi. Nafsu makan pasien meningkat pasien tidak lagi mengeluhkan mual dan muntah

7.3. Prednisone
Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk antiinflamasi: 2 mg/kg BB/hari selama 6 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu ditappering off setelah 6-8 minggu 0.1-0.2 mg/kg/hari atau 5 mg/hari
Dosis literatur : 2 mgg/kg x 21 kg = 42 mg
Efek samping: yang termanifestasi pada pasien
Gangguan pencernaan
Monitoring efikasi :
Paisien merasa lebih baik, tidak terlihat adanya gangguan pertumbuhan, nilai potassium normal.

7.4. Captopril
Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Inisiasi 0.5 -2 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4 dosis
Dosis menurut literatur : 21 kg x (0.5-2 mg) = 10.5-84 mg/kg BB
Dosis yang diberikan kepada pasien adalah 2 x 6.25 = 12.5 mg
DOSIS TEPAT
Efek samping:
Tidak terdapat efek samping captopril
Monitoring efikasi:
Sesak berkurang, pasien merasa lebih baik.

7.5. Asetosal
Dosis untuk bayi dan anak-anak:
60-100 mg/kg BB/hari diberikan setiap 4 jam
Dosis seharusnya menurut literatur 60-100 mg/kg BBx 21
= 1260-2100 mg/hari
Dosis yang diberikan kepada pasien 3x 500 mg = 1500 mg
ᅭ DOSIS TEPAT
Efek samping obat yang termanifestasi pada pasien :
Terdapat kenikan nilai SGPT tapi tidak signifikan. Perlu pemantauan yang lebih ketat.
Parameter efikasi :
Kondisi pasien membaik

7.6. BPG
Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU setiap 3-4 minggu
Dosis yang diberikan = 600.000 IU TEPAT
Efek samping:
Tidak termanifestasi pada pasien
Monitoring efikasi :
Kondisi pasien membaik, sesak berkurang, keluhan berkurang
7.7. Asam Folat
Dosis untuk bayi dan anak-anak:
Untuk anak umu 9-13 tahun 500-1000 mcg/hari
Pasien mendapatkan 1 mg/hari Tepat DOSIS
Efek samping:
Tidak termanifestasi
Parameter monitoring:
Gizi mulai membaik

8. Drug Related Problem (DRP)

9. Pembahasan
Pasien anak, perempuan, umur 12 tahun, masuk ke RS X dengan diagnosa PJT (penyakit jantung rematik) on RHD (Rheumatic Heart Disease) dengan Decompensatio cordis NYHA grade II. Pasien mengeluhkan sesak yang semakin memberat terutama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit Y di Lampung. Pasien sudah diberikan BPG (Benzathine Penisillin G) intramuscular pada tanggal 3 Oktober 2012. Dan juga diberikan furosemide 2×20 mg untuk indikasi decompensatio cordis. Lalu, dirujuk ke RS X.
Pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien adalah test ASTO (Anti Streptolisin O) di mana diperoleh nilai 735.0 IU/ml (nilai normal < 200). Tingginya nilai ASTO ini menunjukan pasien mengalami demam rematik. Untuk itu, diberikan terapi BPG setiap 21 hari secara intramuscular. Pemilihan BPG ini sudah tepat sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008, di mana BPG merupakan first line untuk demam rematik. Dosis yangdiberikan juga tepat, di mana untuk anak dengan berat badan kecil dari 27 kg diberikan 0.6 juta IU.
Obat-obatan yang lain yaitu pemberian kortikosteroid (Prednisone) dan Asetosale untuk inflamasi pada demam rematik. Pemberian kedua obat ini sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008. Dosis yang diberikan dalam batas normal dan dosisnya dalam range yang diperbolehkan. Akan tetapi menurut EBM berdasarkan Cochrane database dalam jurnal pediatric cardiology; Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever, 2012, dan juga dibahas oleh database Cochrane pada tahun 2009 dan 2003 di mana dijelaskan bahwa pemberian anti inflamasi tidak memiliki evidence manfaat untuk inflamasi yang disebabkan oleh demam rematik. Pada pasien ini, terdapat perbaikan kondisi klinis. Akan tetapi apakah ini disebabkan oleh penggunaan antiinflamasi atau penggunaan antibiotika BPG masih belum diketahui. Perlu dilakukan penelitian lebih jauh mengenai hal ini.
Penggunaan prednisone jangka lama ini memiliki efek merugikan yaitu gastritis yang termanifestasi pada pasien. Jadi, untuk mengatasi adverse effect, diberikan terapi ranitidine 3×75 mg dan kemudian diturunkan menjadi 2×75 mg. Hal ini merupapakn prescribing cascade. EBM penggunaan kortikosteroid masih kontroversi dan dari jurnal EBM yang bersumber dari Cochrane database menyatakan bahwa manfaat penggunaan steroid dinilai kecil maka sebaiknya penggunaan steroid untuk pasien ini perlu dipertimbangkan. Namun, ketika kasus ini dibahas, penggunaan prednisone sudah distop dan sedang dilakukan tapering off.
Ranitidine yang digunakan juga pernah melebihi dosis bagi anak-anak. Dosis yang dianjurkan pada literature adalah 2-4 mg/kg BB x 21 kg yaitu 42-84 mg. pasien diberikan 3x sehari. Dari literature, sebaiknya diberikan dua kali sehari saja dan dinilai sudah cukup. Pada pasien ini, penurunan regimen dosis ranitidine menjadi 2×1 sudah dilakukan.
Penggunaan Ranitidine pada tanggal 1-5 November 2012 merupakan terapi tanpa indikasi karena penggunaaan asetosale dan prednisone sudah dihentikan. Tidak ada indikasi penggunaan ranitidine. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri lambung, hematemesis maupun melena. Pasien juga mengatakan tidak ada mual dan muntah serta penurunan nafsu makan. Jutru pasien mengalami perbaikan nafsu makan. Maka, penggunaan ranitidine setelah tanggal 1 November sebaiknya dihentikan.
Pemberian asam folat untuk malnutrisi pasien juga melebihi dosis untuk anak-anak. Dari literature disebutkan bahwa dosis untuk anak-anak umur 9-13 tahun adalah 500-1000 mcg/hari. Pasien diberikan 5 mg. Akan tetapi, permasalahan ini sudah dapat diatasi dan dosis sudah diturunkan menjadi 1 mg/hari. Tidak termanifestasi adanya eritema sebagai efek samping dari kelebihan dosis asam folat.
Penggunaan Captopril dan Furosemide untuk pasien ini atas indikasi Decompensatio Cordis NYHA grade II juga sudah tepat. Seperti yang dijelaskan dalam BNF for Children di mana dijelaskan bahwa pemberian ACE inhibitor memiliki nilai yang bermakna pada kejadian gagal jantung atau decompensatio cordis dan biasanya dikombinasi dengan loop diuretic. Dosis yang diberikan juga tepat. Perlu dilakukan monitoring kadar postassium tubuh mengingat penggunaan diuretik kuat dapat menyebabkan kehilangan kalium pada pasien. Adanya gangguan kalium akan semakin memberatkan kerja jantung yang juga sudah mengalami dekompensatio cordis. Pasien ini sempat mengalami hipokalemia, akan tetapi sudah mengalami perbaikan. Pasien mengatakan bahwa sesak akibat jantung yang bermasalah tersebut sudah jauh berkurang dan mengalami perbaikan. Pemilihan obat untuk gagal jantung di sini tepat dan pasien mengalami perbaikan. Namun, tetap perlu dilakukan pemantauan dan monitoring kadar elektrolit pasien selama penggunaan diuresis kuat. Perlu juga dilakukan Echokardiografi untuk memantau kondisi pasien.
Dari hasil echokardiografi tanggal 8 Oktober 2012, diketahui bahwa pasien mengalami mitral regurgitasi yang berat, aortic regurgitasi ringan dan hipertensi pulmonary. Dari jurnal Guideline for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension,2009, dijelaskan untuk hipertensi pulmonary yang disebabkan oleh gagal jantung dan penyakit jantung bagian kiri, maka perlu dioptimalkan terapi penyakit utamanya. PH di sini tidak perlu diterapi. Hanya sebagian kecil studi yang menjelaskan tentang pemberian Sidenafil yang dapat meningkatkan outcome pasien dengan gagal jantung. Jadi, pemilihan untuk tidak dilakukan terapi dan fokus pada penyakit utama yang dilakukan terhadap pasien ini adalah tepat.
Pada awal bulan November 2012, pasien mengalami keluhan batuk dan pilek. Untuk itu diberikan Ambroxol dan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg. Pemberian kedua obat ini dinilai kurang tepat karena tidak ada EBM yang mendukung pemberian kedua obat ini pada anak. Maka, pemberian obat tersebut sebaiknya dipertimbangkan.
Secara umum, terdapat perbaikan klinis pasien dengan pemberian terapi seperti yang dibahas di atas. Namun, masih terdapat beberapa drug related problem yang perlu diselesaikan oleh farmasis klinis.

10. Kesimpulan
Dari kasus ini dapat disimpulkan bahwa :
1. Pemberian Captopril dan Furosemide adalah tepat sesuai dengan indikasi medis pada pasien ini.
2. Pemberian prednisone dan asetosal untuk penyakit jantung rematik masih dalam kontroversi. Dari guideline consensus, penggunaan kedua obat ini dianjurkan. Akan tetapi dari database EBM Cochrane, belum dapat ditemui evidence benefit penggunaan steroid maupun antiinflamasi yang ada saat ini.
3. Penggunaan BPG sebagai firstline terapi penyakit jantung rematik adalah tepat dan dosis yang digunakan juga tepat.
4. Ranitidine diberikan untuk mengatasi efek samping steroid dan NSAID akan tetapi masih tetap digunakan ketika penggunaan kedua obat tersebut dihentikan.
5. Penggunaan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg dan Ambroxol pada pasien pediatric kurang tepat karena tidak ada EBM yang mendukung.
6. Pulmonary hipertensi pada pasien tidak perlu diterapi sesuai dengan guideline untuk penyakit pulmonary hipertensi dan pada kasus ini sudah tepat.

11. Saran
Saran dari farmasis klinis adalah sebagai berikut :
1. Penggunaan Prednisone dan NSAID untuk pasien dengan penyakit jantung rematik perlu ditinjau ulang kembali, dan dari EBM Chochrane tidak ada evidence benefit yang kuat untuk pemberian steroid.
2. Penggunaan ambroxol dan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg sebaiknya dipertimbangkan dan dihentikan mengingat EBM pemberian kedua obat tersebut pada anak adalah lemah.
3. Pemberian Ranitidine adalah terapi tanpa indikasi untuk pasien ini, maka sebaiknya dihentikan penggunaannya.
4. Perlu dilakukan monitoring elektrolit pasien dan juga monitoring fungsi jantung secara berkala untuk menilai apakah ada adverse effect dan menilai efektifitas terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Charles F. L, Lora L. A dan Morton P. G. Drug Information Handbook. 20th ed. USA: Lexi Comp; 2011. Hal 113-114, 291-292, 38-360, 1066-1068, 1640-1641.

Shann F. Drug Doses.15th ed. Australia: Intensive Care Unit Royal Children Hospital; 2010. Hal 6, 20, 37, 92.

Taketomo C. K, Hodding, J. H, dan Kraus, D. M. Pediatric Dossage Handbook.
17th ed. USA: Lexi Comp; 2010.

Galie N`, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009 (34): 1219-1263

Mishra,S. Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and
Rheumatic Heart Disease. Indian Pediatrics J. 2008 (45) : 565-573

The Paediatric Formulary Committee. BNF for Children. BMJ Publishing. 2009.

Cilliers A et al. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6

Advertisements

Read Full Post »

PENDAHULUAN

Stroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak1. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis1,2. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun3.

Stroke iskemik (non hemoragik) adalah stroke yang terjadi akibat aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah3.

Stroke kriptogenik adalah stroke yang tidak diketahui penyenababnya (factor resikonya) setelah dilakukan penelusuran secara luas terhadap penyebab umum seperti masalah jantung dan permasalahan emboli lainnya4.

Dalam kasus ini akan dibahas mengenai kasus stroke iskemik suspect cryptogenic pada pasien ruang neurologi RS Y.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, umur 52 tahun kiriman RSUD X melalui IGD masuk ke bangsal neuro RS Y pada tanggal 13 April 2010 jam 05.45 dengan :

Keluhan utama :

Anggota gerak kanan lemah dan bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien tiba-tiba jatuh pada tanggal 9 April 2010 dan dibawa ke RSUD X. Anggota gerak kanan lemah, bicara pelo. Mual dan muntah (-). Pasien dirujuk ke RS Y pada tanggal 13 April 2010. Pasien dirawat selama 10 hari, yaitu sampai tanggal 22 April 2010.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Riwayat penyakit hipertensi : tidak ada

Riwayat penyakit Diabetes mellitus : tidak ada

Riwayat penyakit stroke sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita stroke

Riwayat Kebiasaan :

–         Sering mengkonsumsi kopi

–         Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan

–         Tidak pernah olah raga

–         Sering bekerja sampai malam

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum              : Sedang

Tingkat kesadaran          : CM

Tekanan darah               : 140/90

Frekuensi pernafasan      : 22 X/menit

Frekuensi nadi                : 60 X/menit

Suhu tubuh                     : 36 0 C

Status neurologis            : Kesadaran : E4 M6 V5 (CGS = 15)

Sensasi persyarafan : Sensasi raba (+), kaku kuduk (-)

Kekuatan otot              :  ka. 1111 ki : 5555

Diagnosis kerja

Suspect Stroke iskemik

Penatalaksanaan

–         Oksigen 2-4 L/menit

–         Asering 16 gtt/menit

–         Lancolin 2 x 500 mg IV

–         Neurodex tablet 1×1

Pemeriksaan penunjang :

Leukosit                                   : 10.000 (nilai normal : 4.000-10.000 /mm3)

Eritrosit                                    : 5.28 (nilai normal : 3.8-5.8 x 106 /mm3)

Hemoglobin                              : 12.9 ( nilai normal : 11.0-16.5 L g/dl)

Platelet                                     : 330 (nilai normal : 150-450 x 103 /mm3)

Hematokrit                               : 39.3 (nilai normal : 35-50 L %)

Kadar gula darah random         : 75 (nilai normal <100 mg %)

Ureum                                      : 26 (nilai normal 20-40 mg %)

Kreatinin                                  : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %)

Rencana pemeriksaan :

Pemeriksaan EKG

Follow up

Hari kedua rawatan (13-04-2010)

S : Lemah anggota gerak kanan sejak + 4 hari yang lalu, bicara (-).

O: KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 140/90, CGS : 15, afaksia.

A: suspect CVD. stroke iskemik onset 4 hari

P :     brainact 500 mg injeksi 2X1

Simvastatin 10 mg tablet 1X1

Soholin 1 X 1 tab

Ranitidine 50mh/2 ml injeksi 2X1

Infuse NaCl 0.9 % 12 jam/kolf

Anjuran: CT Scan kepala, EKG/hari, konsul ke bagian jantung

Hari ketiga rawatan (14-04-2010)

O: TD : 140/90, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala

A: suspect CVD. Infark serebri

DD/ SOL intrakranial

P :     Clopidogrel tablet 75 mg 1×1

Trombo aspilets tablet 80 mg 1×1

Terapi brainact, ranitidine, benocetam, sohobion dan simvastatin dilanjutkan

Anjuran: CT Scan kepala+kontras

Hari keempat rawatan (15-04-2010)

O : TD : 110/70, CGS : 15

P :

Kalmethason injeksi 4×1 ampul

Terapi dilanjutkan

Pemeriksaan EKG distop

Hari kelima rawatan (16-04-2010)

O : TD : 130/80, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari keenam rawatan (17-04-2010)

S : pasien masih lemah sebelah kiri, bicara pelo, makan (+)

O: TD : 110/70, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala + kontras

A: Diagnosa dai hasil CT-Scan+ kontras : multiple infark intrakranial

P :     kalmethason injeksi distop

Brainact injeksi diganti dengan zeufor tablet 500 mg 2X1

Ranitidine injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2X1

Infus aff

Fisioterapi motoris dan speech dilanjutkan

Hari ketujuh rawatan (18-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari kesdelapan rawatan (19-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari kesembilan rawatan (20-04-2010)

O : TD : 120/80, CGS : 15 kes : Cm, respon (+), motorik

2222 5555
2222 5555

A : hemiparesis dextra + afasia ec infark serebri

P : terapi dilanjutkan

Speech terapi

Hari kesepuluh rawatan (21-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Hari kesepuluh rawatan (22-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

A : diagnose : CVD Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect. Cryptogenic

P : pasien Acc pulang

Pada tanggal 22 April 2010 pasien sudah boleh pulang, tapi karena pasien berasal dari Luar Profinsi maka pasien menunda pulang sampai ada pihak keluarga yang menjemput. Obat yang di bawa pulang adalah: Copidrel tablet 75 mg, Thrombo Aspilets tablet 80 mg, Benocetam tablet 1200 mg dan Zeufor tablet 500 mg.

DISKUSI

Dilaporkan pasien laki-laki berumur 52 tahun jam 05.45 di IGD RS Y pada tanggal 13 April 2010 dengan keluhan pasien tiba-tiba jatuh dan anggota gerak kanan lemah sejak tanggal 9 April 2010, bicara pelo, tanpa disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD X pada tanggal 9 April 2010 lalu dirujuk ke RS Y.

Di IGD, pasien diberikan terapi : Oksigen 2-4 L/menit, Asering 16 gtt/menit, Lancolin 2 x 500 mg IV, Neurodex tablet 1×1. Terapi asering bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Lancolin® (citicolin) sebagai neuroprotektor bertujuan untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak pada gangguan serebrovaskular. Neurodex bertujuan sebagai vitamin sebagai suplemen vitamin. Juga dilakukan pemeriksaan  darah di laboratorium dengan hasil : Kadar gula darah random : 75 (nilai normal <100 mg %),  Ureum : 26 (nilai normal 20-40 mg %), Kreatinin : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %). Rencana pemeriksaan adalah pemeriksaan EKG.

Pada tanggal 14 Maret 2010, terapi neurodex dihentikan dan diganti dengan soholin yang bertujuan sebagai vitamin untuk neurologik. Injeksi lancolin dihentikan dan digantikan dengan injeksi brain act 2×1 sebagai neuroprotektor. Pasien juga diberikan simvastatin sebagai anti-LDL kolesterol. LDL kolesterol merupakan lemak “jahat” yang dibawa bersama aliran darah yang memungkinkan terjadinya plak-plak dan pembekuan di dinding pembuluh darah. Adanya emboli akibat plak yang disebabkan oleh kolesterol memungkinkan terjadinya stroke berulang. Jadi, simvastatin bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Benocetam® (piracetam)  diberikan untuk mengobati gangguan serebrovaskular dan insufisiensi sirkulasi serebral. Pada kasus pasien dengan afasia, maka diberikan terapi ini untuk melancarkan aliran darah menuju bagian yang mengalami gangguan serebrovaskular. Pasien juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan.

Diagnosa kerja pada hari kedua rawatan ini adalah stroke iskemik. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan kepala, konsul ke bagian jantung, dan melakukan periksa EKG setiap hari. Pada kausu ini, pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang menjadi faktor risiko terjadinya stroke, baik itu riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, maupun penyakit stroke sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki keluarga dengan riwayat stroke. Pada saat ini, ada berbagai dugaan diantaranya penyakit cardiovaskular. Maka, dilakukan periksa EKG setiap hari dan konsul ke bagian jantung. Riwayat kebiasaan pasien adalah mengkonsumsi kopi, merokok 1 bungkus/hari, tidak pernah olah raga dan sering kerja sampai malam.

Pada hari ketiga rawatan, tanggal 14 April 2010, diperoleh hasil CT-Scan kepala pasien. Diagnosa untuk penyakit pasien adalah suspect CVD Infark cerebri dan SOL intrakranial, yaitu ada kemungkinan tumor pada intrakranial. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan dan kontras. Pasien diberikan terapi kombinasi antara Clopidogrel 75 mg 1×1 dan tromboaspilets 8 mg 1×1 untuk mengatasi infark cerebri dan mencegah terjadinya aterotrombotik yang dapat menyebabkan stroke berulang.

Pada hari keempat rawatan pasein diberikan injeksi kalmethason (dexamethason). Dari hasil CT-scan kepala, dokter menduga adanya massa pada bagian intrakranial. Untuk mencegah adanya pendesakkan oleh massa tersebut, pasien diberikan terapi secara vasogenik, yaitu untuk menurunkan tekanan cairan intrakranial dengan  terapi kalmethason injeksi.

Pada hari kelima rawatan, terapi dilanjutkan dan pemeriksaan EKG perhari dihentikan. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi.

Pada hari keenam rawatan, hasil CT-Scan dan kontras diperoleh dan dugaan adanya tumor pada bagian intrakranial tidak terbukti sehingga injeksi kalmethason dihentikan. Hsail diagnosa dari CT Scan dan kontras adalah multiple Infark intracranial. Terapi dilanjutkan. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi lanjutan. Karena kondisi pasien sudah agak membaik dan nafsu makan sudah meningkat maka infus dihentikan. Selain itu, juga dilakukan penggantian injeksi brainact dengan Zaufor 500 2X1. Ranitidin injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2×1 hari. Fisioterapi tetap dilanjutkan. Terapi dilanjutkan hingga hari terakhir rawatan.

Diagnosa yang ditegakkan untuk pasien ini adalah : Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect Cryptogenic. Pasien digolongkan kepada stroke cryptogenik karena tidak ada faktor risiko pada pasien ini. Baik itu faktor risiko penyakit, berupa hipertensi, dibetes mellitus, penyakit jantung, hiperlipidemia maupun stroke sebelumnya. Pasien juga tidak meiliki riwayat keluarga yang menderita stroke. Selain itu, jika ditinjau dari faktor umur, pasien masih tergolong umur yang belum berisiko terkena stroke. Diduga ini berkaitan dengan riwayat kebiasaan ataupun reaksi autoimun ACA (anti cardiolipin antibody). Perlu ada pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah penyebabnya adalah reaksi autoimun (ACA) ataupun tidak. Namun, test ini tidak dilakukan pada pasien. Hal ini disebabkan pengobatan autoimun ACA tidak akan memberikan makna secara klinis. Pengobatan lebih difokuskan kepada stroke dan pencegahan stroke berulang. Selain itu, reagen untuk melakukan ACA-test ini tidak tersedia di laboratorium RS Y.

TINJAUAN OBAT YANG DIGUNAKAN

  1. Asering

Komposisi  : Per L Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq

Indikasi      : terapi cairan pengganti untuk kehilangan cairan secara akut

Dosis          : individual

KI                          : penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru yang

disebabkan oleh Na dan hiperproteinemia

ESO           : demam, infeksi pada tempat injeksi, thrombosis pada vena atau

flebitis pada tempat injeksi, hipervolemia.

  1. Neurodex

Komposisi  : Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 250 mcg.

Indikasi      : gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologic.

Dosis          : 1 drag 2-3 x/hari

Pemberian  : dapat diberikan bersama makanan untuk menghilangkan rasa tidak

nyaman pada GI

  1. Lancolin

Komposisi  : citicolin Na

Indikasi      : membantu menangani penurunan kemampuan kognitif pada usia

Lanjut

Dosis          : 1 tablet 2 x/hari

Pemberian  : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan

ESO           : nyeri epigastrum, mual, kemerahan pada kulit, sakit kepala, pusing.

  1. Brainact injeksi

Komposisi  : citicolin

Indikasi      : gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan/ cedera serebral.

Dosis          : 100-500 mg 1-2 x/hari secara IV drip atau injeksi

Pemberian  : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan

ESO           : hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala

  1. Kalmetason injeksi

Komposisi  : dexamethasone

Indikasi      : inflamasi, alergi & penyakit yang responsive terhadap glukokortikoid

Dosis          : 4-20 mg IM atau IV

Pemberian  : bersama makanan

KI                          : herpes simplex ocular, infeksi jamur atau pyogenik.

ESO           : lemah otot, osteoporosis, tukak peptic, gangguan penyembuhan luka

  1. Ranitidin injeksi

Indikasi      : Tukak lambung dan usus 12 jari , Hipersekresi patologik sehubungan

dengan sindrom Zollinger-Ellison”

KI              : Penderita gangguan fungsi ginjal, Wanita hamil dan menyusui

Dosis          : Dosis yang biasa digunakan adalah 150mg, 2 kali sehari

Dosis penunjang dapat diberikan 150mg pada malam hari

Untuk sindrom Zollinger-Ellison: 150mg, 3 kali sehari, dosis dapat bertambah menjadi 900mg.

Dosis pada gangguan fungsi ginjal:

Bila bersihan kreatinin (50ml/menit): 150mg tiap 24 jam, bila perlu tiap 12 jam. Karena Ranitidine ikut terdialisis, maka waktu pemberian harus disesuaikan sehingga bertepatan dengan akhir hemodialisis.

ESO           : diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea,

Konstipasi

Interaksi Obat :

Hasil penelitian terhadap 8 penderita yang diberikan ranitidin menunjukkan perbedaan dengan simetidine, ranitidine tidak menghambat fungsi oksidasi obat pada mikrosom hepar.terhadap 5 penderita normal yang diberikan dosis warfarin harian secara subterapeutik, dengan penambahan dosis ranitidine menjadi 200mg, 2 kali sehari selama 14 hari tidak menunjukkan adanya perubahan pada waktu protrombin atau pada konsentrasi warfarin plasma.

  1. Sohobion 5000

Komposisi  : Vit B1 100 mg, vit B6 200 mg, vit B12 5000 mcg

Indikasi      : terapi defisiensi vit B

Dosis          : 1 tablet/hari

Pemberian  : dapat diberikan bersama makanan untuk mengurangi rasa tidak

nyaman pada GI

ESO           : sindroma neuropati (penggunaan dosis besar, jangka panjang)

  1. Simvastatin

Indikasi      : menurunkan jumlah kolesterol total & LDL pada hiperkolesterolemia

primer dan sekunder, meningkatkan HDL

Dosis          : awal 10 mg/hari dosis tunggal pada malam hari. Maksimal 40

mg/hari dosis tunggal (malam hari)

Pemberian  : setelah makan

KI              : penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase

idiopatik

ESO           : nyeri abdomen, konstipasi, kembung

Interaksi     : meningkatkan efekantikoagulan dari kumarin.

  1. Copidrel

Kompisisi   : clopidogrel

Indikasi      : penurunan kejadian aterotrombotik pada stroke iskemik

Dosis          : 75 mg 1x/ hari

Pemberian  : sebelum atau setelah makan

KI                          : gangguan hati berat. Tukak peptic atau perdarahan intracranial.

ESO           : purpura, memar, hematoma, epistaksis, hematuria, perdarahan ocular

Interaksi     : warfarin, penghambat glikoprotein IIb/ IIIa, asam asetilsalisilat,

heparin, trombolitik, AINS

10.  Thrombo aspilets

Komposisi  : asam asetilsalisilat

Indikasi      : terapi & pencegahan thrombosis pada infark miokard akut atau pasca

stroke.

Dosis          : 1-2 tablet 1 x/hari

Pemberian  : sesudah makan, telan utuh. Jangan dikunyah/dihancurkan

KI              : sensitive terhadap aspirin. Asma, ulkus peptikum, perdarahan

subkutan, hemophilia, trombositopenia. Terapi antikoagulan

ESO           : iritasi Gi, mual, muntah

11.  Benocetam

Komposisi  : piracetam 1200 mg

Indikasi      : pengobatan infark serebral

Dosis          : awal 2,4 g/hari dibagi dalam 3 dosis selama 6 minggu. Dosis

pemeliharaan 1,2 g/hari dibagi dalam 3 dosis.

Pemberian  : sebelum makan

KI              : insufisiensi ginjal berat

ESO           : gelisah, insomnia, ansietas, tremor, agitasi, somnolen.

Interaksi     : jangan diberikan bersama dengan ekstrak tiroid.

12.  Zeufor

Komposisi  : citicolin

Indikasi      : penurunan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak

Dosis          : 1000 mg 1x/hari secara oral

Pemberian  : berikan bersama makanan atau diantara waktu makan

ESO           : hipotensi, ruam kulit, insomnia, mengantuk

Read Full Post »