Feeds:
Posts
Comments

Archive for the ‘Uncategorized’ Category

HIV/AIDS

I.                   DEFINISI

HIV (Human Immunodeficiency Virus) pertama kali ditemukan pada tahun 1981 yang dipelajari melalui studi cohort pada pelaku homoseksual yang mengalami penurunan imunitas. Virus HIV merupakan penyebab utama terjadinya AIDS (acquired immune deficiency syndrome). Virus HIV terdiri dari 2 species yaitu HIV-1 dan HIV-2, genus Lentivirus dan Familia Retroviridae. HIV-1 terdiri dari 3 kelompok yaitu : M (Major), O (Outlier) dan N (New). (Dipiro, 2007).

Virus ini pada mulanya dikenal dengan nama Human T limfotropik virus tipe III (HTLV- III), virus yang berkaitan berkaitan dengan dengan limfadenopati limfadenopati (LAV) dan virus yang berkaitan dengan penyakit AIDS (ARV). Saat ini dikenal dengan nama HIV (human Immunodeficiency Virus). Virus HIV menginfeksi berbagai jenis sel system imun termasuk sel T CD4, magrofag, dan sel dendritik.

 

II. ETIOLOGI

HIV adalah salah satu lentivirinae yang berarti “slow”. Dari beberapa bukti menunjukkan HIV pada manusia merupakan hasil dari transmisi silang antar species (zoonosis) dari primata yang dengan simian immunodeficiency virus (SIV). Transmisi HIV adalah melalui sexual (vaginal dan anal intercourse, homosexual, berhubungan dengan banyak pasangan), parenteral (melalui jarum suntik yang terkontaminasi HIV, transfuse darah dari penderita HIV, ataupun tranplantasi organ dari penderita HIV). Transmisi secara vertical dapat terjadi pada perinatal dari seorang ibu penderita HIV kepada janinnya (Dipiro, 2007).

 

Genom HIV

Partikel HIV infeksius terdiri atas 2 untaian RNA yang identik, masing-masing panjangnya 9,2 kb, terbungkus dalam protein virus, dikelilingi oleh envelop fosfolipid dua lapis yang berasal dari membrane sel penjamu dan protein membrane yang disandi oleh virus. Susunan dasar gen HIV terdiri atas sekuen yang karakteristik untuk semua retrovirus yang dikenal. Long terminal repeats (LTR) pada setiap ujung gen berfungsi mengatur integrasi virus ke dalam gen penjamu, ekspresi gen virus dan replikasi virus. Sekuen yang disebut gag  menyandi protein structural inti virus. Sekuen env menyandi glikoprotein envelop gp120 dan gp41 yang diperlukan untuk menginfeksi sel, sedangkan sekuen pol menyandi reverse transcriptase, intergrase, dan enzim protease yang diperlukan untuk replikasi virus. Di samping itu, HIV-1 juga menginduksi gen regulator lain yaitu tat, rev, vif, nef, vpr, dan vpu yang produknya diperlukan untuk mengatur reproduksi virus melalui berbagai cara.

Siklus HIV

Infeksi HIV dimulai bila glikoprotein envelop HIV (env) berikatan dengan CD4 dan reseptor yang merupakan anggota keluarga reseptor khemokin (chemokine receptor) pada sel sasaran. Kompleks env diekpresikan sebagai timer yang terdiri atas 3 pasang gp120/gp41. Komplek ini memperantarai proses fusi antara envelop virion dengan membrane sel sasaran. Langkah pertama dari proses tersebut adalah pengikatan gp120 dengan molekul CD4; langkah ini menginduksi perubahan konformasi yang mempermudah pengikatan gp120 pada reseptor chemokin yan terjadi kemudian. Pengikatan ko-reseptor menginduksi perubahan konformasi pada gp41 yang menyebabkan pemaparan bagian hidrofobik (fusion peptide) yang menancap pada membrane dan meningkatkan fusi virus dengan membrane.

Partikel-partikel HIV bebas yang dilepaskan dari sel terinfeksi dapat berikatan dengan sel lain yang tidak terinfeksi. Sebagai alternative lain, gp120 dan gp41 yang diekspresikan pada membrane sel yang terinfeksi sebelum virus dilepaskan dapat memperantarai fusi sel T terinfeksi dengan sel CD4 yang belum terinfeksi sehingga gen HIV kemudian dapat ditansmisikan secara langsung kepada sel yang belum terinfeksi. Segera setelah virion HIV masuk ke dalam sel, enzim dalam komplek nucleoprotein menjadi aktif dan dimulailah siklus reproduksi. Nucleoprotein intivirus pecah, gen RNA HIV ditranskripsikan menjadi dsDNA oleh reverse transcriptase lalu DNA virus masuk ke dalam nucleus dan mengkatalisasi intergrasi DNA virus dengan gen penjamu. DNA virus HIV yang terintegrasi disebut provirus. Transkripsi gen DNA provirus terintegrasi diatur oleh LTR (Long terminal repeats), sedangkan sitokin atau rangsangan fisiologik lain pada sel T atau makrofag sepeti IL-2, TNF, IL-3, IFN-γ dan GM-SCF akan mempermudah transkripsi gen virus.

Sintesis partikel virus yang matang dimulai setelah setelah transkrip gen RNA virus yang lengkap diproduksi dan berbagai gen virus diekspresikan sebagai protein. Produksi partikel virus yang matang dihubungkan dengan lisis sel yang merupakan mekanisme dampak sitopatik HIV yang penting. Setelah transkripsi berbagai gen, protein virus disintetis dalam sitoplasma, lalu disusunlah partikel virus dengan membungkus gen provirus dalam komplek nucleoprotein termasuk protein gag dan enzim pol yang diperlukan untuk siklus integrasi berikutnya. Nucleoprotein ini kemudian dibungkus dalam envelop membrane dan dilepaskan oleh sel dengan proses budding melalui membrane sel.

 

III.             PATOGENESIS

Penyakit HIV dimulai dengan infeksi akut yang hanya dikendalikan sebagai respon imun spesifik dan berlanjut menjadi infeksi kronik progresif pada jaringan limfoid perifer. Perjalanan penyakit dapat dipantau dengan mengukur jumlah virus dalam serum pasien dan menghitung jumlah sel T CD4 dalam darah tepi. Bergantung pada lokasi mana masuknya virus ke dalam tubuh, sel T CD4 dan monosit dalam darah atau sel T CD4 dan magrofag dalam jaringan mukosa merupakan sel-sel pertama yang terinfeksi. Besar kemungkinan bahwa sel dendritik berperan dalam penyebaran awal HIV dalam jaringan limfoid, karena fungsi normal sel dendritik adalah menangkap antigen dalam epitel lalu masuk ke dalam kelenjer getah bening.

Setelah berada dalam kelenjer getah bening, sel dendritik meneruskan virus kepada sel T melalui kontak antar sel. Dalam beberapa hari saja jumlah virus dalam kelenjer berlipat ganda dan mengakibatkan viremia. Pada saat itu, jumlah partikel HIV dalam darah banyak sekali disertai sindrom HIV akut. Viremia menyebabkan virus menyebar ke seluruh tubuh dan menginfeksi sel T, monosit maupun magrofag dalam jaringan limfoid perifer. System imun spesifik kemudian akan berupaya mengendalikan infeksi yang tampak dengan menurunnya kadar viremia walaupun masih dapat terdeteksi.

Setelah infeksi akut, berlangsunglah fase kedua di mana kelenjar getah benaing dan limfa merupakan tempat bereplikasi virus dan destruksi jaringan secara terus-menerus. Selama periode ini,system imun spesifik kemudian akan berupaya mengendalikan sebagian besar infeksi, karena  itu fase ini disebut fase laten. Hanya sedikit virus yang diproduksi selama fase latin dan sebagian besar sel T tidak mengandung virus. Walaupun demikian, destruksi sel T dalam jaringan limfoid terus berlangsung sehingga jumlah sel T makin lama makin menurun. Jumlah sel T dalam jaringan limfoid adalah 90% dari jumlah sel T di seluruh tubuh. Pada awalnya sel T dalam darah perifer yang rusak oleh virus HIV dengan cepat diganti oleh sel baru tetapi didestruksi sel oleh virus HIV yang terus bereplikasi dan menginfeksi sel baru selama masa laten akan menurunkan jumlah sel T dalam darah tepi.

Selama masa kronik progresif, respon imun terhadap infeksi lain akan merangsang produk HIV dan mempercepat destruksi sel T. selanjutnya penyakit menjadi progresif dan mencapai fase lethal yang disebut AIDS, pada saat destruksi sel T dalam jaringan limfoid, perifer lengkap dan jumlah sel T dalam darah tepi menurun sehingga di bawah 200/mm3 . viremia meningkat dengan drastic karena replikasi virus di bagian lain dalam tubuh meningkat. Pasien menderita infeksi oportunistik, cachexia, keganasan dan degenerasi susunan saraf pusat. Kehilangan limfosit T menyebabkan pasien peka terhadap berbagai jenis infeksi dan menunjukkan respon imun yang inefektif terhadap virus onkogenik.

 

 

IV. MANIFESTASI KLINIS

Seseorang yang terkena virus HIV pada awal permulaan umumnya tidak memberikan tanda dan gejala yang khas, penderita hanya mengalami demam selama 3 sampai 6 minggu tergantung daya tahan tubuh saat mendapat kontak virus HIV tersebut. Setelah kondisi membaik, orang yang terkena virus HIV akan tetap sehat dalam beberapa tahun dan perlahan kekebelan tubuhnya menurun/lemah hingga jatuh sakit karena serangan demam yang berulang. Satu cara untuk mendapat kepastian adalah dengan menjalani Uji Antibodi HIV terutamanya jika seseorang merasa telah melakukan aktivitas yang berisiko terkena virus HIV.

 

 

 

Infeksi Primer (sindrom retroviral akut)

Setelah terjadi infeksi HIV mula-mula bereplikasi dalam kelenjar limfe regional. Hal tersebut mengakibatkan terjadinya peningkatan jumlah virus secara cepat di dalam plasma, biasanya lebih dari 1 juta copy/μl. Tahap ini disertai dengan penyebaran HIV ke organ limfoid, saluran cerna dan saluran genital. Setelah mencapai puncak viremia, jumlah virus atau viral load menurun bersamaan dengan berkembangnya respon imunitas seluler.

Puncak viral load dan perkembangan respon imunitas seluler berhubungan dengan kondisi penyakit yang simptomatik pada 60 hingga 90% pasien. Penyakit ini muncul dalam kurun waktu 3 bulan setelah infeksi.  Penyakit ini menyerupai ‘glandular fever’ like illness dengan ruam, demam, nyeri kepala, malaise dan limfadenopati luas. Sementara itu tingginya puncak viral load selama infeksi primer tidak menggambarkan perkembangan penyakit tapi terkait dengan beratnya keluhan yang menandakan prognosis yang jelek. Fase ini mereda secara spontan dalam 14 hari.

 

Infeksi HIV Asimptomatis/ dini

Dengan menurunnya penyakit primer, pada kebanyakan pasien diikuti dengan masa asimtomatis yang lama, namun selama masa tersebut replikasi HIV terus berlanjut, dan terjadi kerusakan sistem imun. Beberapa pasien mengalami limfadenopati generalisata persisten sejak terjadinya serokonversi (perubahan tes antibodi HIV yang semula negatif menjadi positif) perubahan akut (dikenal dengan limfadenopati pada dua lokasi non contiguous dengan sering melibatkan rangkaian kelenjar ketiak, servikal, dan inguinal). Komplikasi kelainan kulit dapat terjadi seperti dermatitis seboroik terutama pada garis rambut atau lipatan nasolabial, dan munculnya atau memburuknya psoriasis. Kondisi yang berhubungan dengan aktivasi imunitas, seperti purpura trombositopeni idiopatik, polimiositis, sindrom Guillain-Barre dan Bell’s palsy dapat juga muncul pada stadium ini.

 

Infeksi Simptomatik/ antara

Komplikasi kelainan kulit, selaput lendir mulut dan gejala konstitusional lebih sering terjadi pada tahap ini. Meskipun dalam perjalanannya jarang berat atau serius, komplikasi ini dapat menyulitkan pasien. Penyakit kulit seperti herpes zoster, folikulitis bakterial, folikulitis eosinofilik, moluskum kontagiosum, dermatitis seboroik, psoriasis dan ruam yang tidak diketahui sebabnya, sering dan mungkin resisten terhadap pengobatan standar. Kutil sering muncul baik pada kulit maupun pada daerah anogenital dan mungkin resisten terhadap terapi. Sariawan sering juga muncul pada stadium ini. Seperti juga halnya kandidiasis oral, oral hairy leukoplakia, dan eritema ginggivalis (gusi) linier. Gingivitis ulesartif nekrotik akut, merupakan komplikasi oral yang sulit diobati.

Gejala konstitusional yang mungkin berkembang seperti demam, berkurangnya berat badan, kelelahan, nyeri otot, nyeri sendi dan nyeri kepala. Diare berulang dapat terjadi dan dapat menjadi masalah. Sinusitis bacterial merupakan manifestasi yang sering terjadi. Nefropati (kelainan ginjal) HIV dapat juga terjadi pada stadium ini.

 

Stadium Lanjut

Penyakit stadium lanjut ditandai oleh suatu penyakit yang berhubungan dengan penurunan imunitas yang serius. Keadaan tersebut disebut sebagai infeksi oportunistik.

 

Kecepatan Perkembangan Infeksi HIV

Kecepatan perkembangan penyakit bervariasi antar individu, berkisar antara 6 bulan hingga lebih 20 tahun. Waktu yang diperlukan untuk berkembang menjadi AIDS adalah sekitar 10 tahun, bila tanpa terapi antiretroviral. Dalam 5 tahun, sekitar 30% ODHA dewasa akan berkembang menjadi AIDS kecuali bila diobati dengan ARV.

 

Petanda perkembangan HIV

Jumlah CD4

Kecepatan penurunan CD4 (baik jumlah absolut maupun persentase CD4) telah terbukti dapat dipakai sebagai petunjuk perkembangan penyakit AIDS. Jumlah CD4 menurun secara bertahap selama perjalanan penyakit. Kecepatan penurunannya dari waktu ke waktu rata-rata 100 sel/tahun. Jumlah CD4 lebih menggambarkan progresifitas AIDS dibandingkan dengan tingkat viral load, meskipun nilai prediktif dari viral load akan meningkat seiring dengan lama infeksi.

Viral Load Plasma

Kecepatan peningkatan Viral load (bukan jumlah absolut virus) dapat dipakai untuk memperkirakan perkembangan infeksi HIV. Viral load meningkat secara bertahap dari waktu ke waktu. Pada 3 tahun pertama setelah terjadi serokonversi, viral load berubah seolah hanya pada pasien yang berkembang ke arah AIDS pada masa tersebut. Setelah masa tersebut, perubahan viral load dapat dideteksi, baik akselerasinya maupun jumlah absolutnya, baru keduanya dapat dipakai sebagai petanda progresivitas penyakit.

 

 

 

STADIUM KLINIS HIV/AIDS

WHO telah menetapkan Stadium Klinis HIV/AIDS untuk dewasa maupun anak yang sedang direvisi. Untuk dewasa maupun anak, stadium klinis HIV/AIDS masing-masing terdiri dari 4 stadium.

 

Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Dewasa dan Remaja adalah sebagai berikut :

1.Infeksi primer HIV

a) Asimptomatik

b) Sindroma retroviral akut

2.Stadium Klinis 1

a) Asimptomatik

b) Limfadenopati meluas persisten

3.Stadium Klinis 2

a) Berat badan menurun yang sebabnya tidak dapat dijelaskan

b) Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, bronkitis, otitis media,faringitis)

c) Herpes zoster

d) Cheilits angularis

e) Ulkus mulut berulang

f) Pruritic papular eruption (PPE)

g) Dermatitis seboroika

h) Infeksi jamur kuku

4.Stadium Klinis 3

a) Berat badan menurun yang tidak dapat dijelaskan sebabnya ( > 10%)

b) Diare kronis yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 1 bulan

c) Demam yang tidak diketahui sebabnya (intermiten maupun tetap selama

lebih dari 1 bulan)

d) Kandidiasis oral persisten

e) Oral hairy leukoplakia

f) Tuberkulosis (TB) paru

g) Infeksi bakteri yang berat (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi,

meningitis, bakteriemi selain pneumonia)

h) Stomatitis, gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut

i) Anemia (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis

(< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya

5.Stadium Klinis 4

a) HIV wasting syndrome (berat badan berkurang >10% dari BB semula, disertai

salah satu dari diare kronik tanpa penyebab yang jelas (>1 bulan) atau

kelemahan kronik dan demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas).

b) Pneumonia pneumocystis

c) Pneumonia bakteri berat yang berulang

d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari

sebulan atau viseral dimanapun)

e) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)

f) Tuberkulosis ekstra paru

g) Sarkoma Kaposi

h) Infeksi Cytomegalovirus (retinistis atau infeksi organ lain)

i) Toksoplasmosis susunan saraf pusat

j) Ensefalopati HIV

k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis

l) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata)

m) Progressive multifocal leucoencephalopathy

n) Kriptosporidiosis kronis

o) Isosporiosis kronis

p) Mikosis diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis ekstra paru)

q) Septikemi berulang (termasuk salmonella non-tifoid)

r) Limfoma (otak atau non-Hodgkin sel B)

s) Karsinoma serviks invasif

t) Leishmaniasis diseminata atipikal

 

Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Bayi Dan Anak

Stadium Klinis HIV/AIDS untuk bayi dan anak adalah sebagai berikut :

1.Infeksi primer HIV

a) Asimptomatik (intra, peri atau post partum)

b) Sindroma retroviral akut

2.Stadium Klinis 1

a) Asimptomatik

b) Limfadenopati meluas persisten

3.Stadium Klinis 2

a) Hepatomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

b) Pruritic papular eruption (PPE)

c) Infeksi virus (wart) yang ekstensif

d) Moluscum contagiosum yang ekstensif

e) Ulkus mulut berulang

f) Pembesaran parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

g) Eritema gingiva lineal

h) Herpes zoster

i) Infeksi saluran napas atas kronis atau berulang (otitis media, otorrhoe,

sinusitis, tonsilitis)

j) Infeksi jamur kuku

4.Stadium Klinis 3

a) Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dan tidak respons

terhadap terapi standar

b) Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 14 hari

c) Demam persisten yang tidak diketahui sebabnya (> 37,5oC intermiten maupun

tetap selama lebih dari 1 bulan)

d) Kandidiasis oral persisten (setelah umur 6 – 8 minggu)

e) Oral hairy leukoplakia

f) Gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut

g) TB kelenjar

h) Tuberkulosis (TB) paru

i) Pneumonia bakteri berulang yang berat

j) Pneumonitis interstitial limfoid simptomatik

k) Penyakit paru kronis yang terkait HIV, termasuk bronkiektasis

l) Anemi (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis

(< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya

m) Kardiomiopati atau nefropati terkait HIV

5.Stadium Klinis 4

a) Gangguan tumbuh kembang yang berat yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

atau wasting yang tidak respons terhadap terapi standar.

b) Pneumonia pneumocystis

c) Infeksi bakteri berat yang berulang (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau

sendi, meningitis selain pneumonia)

d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari 1 bulan

atau viseral dimanapun)

e) Tuberkulosis ekstra paru

f) Sarkoma Kaposi

g) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)

h) Toksoplasmosis susunan saraf pusat (setelah usia 1 bulan)

i) Ensefalopati HIV

j) Infeksi Cytomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain) (setelah usia 1 bulan)

k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis

l) Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis

ekstra paru)

m) Kriptosporidiosis kronis

n) Isosporiosis kronis

o) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata)

p) Fistula rektum yang terkait HIV

q) Tumor terkait HIV termasuk limfoma otak atau non-Hodgkin sel B

r) Progressive multifocal leucoencephalopathy

 

V. DIAGNOSIS

Diagnosis HIV menurut Depertemen Kesehatan RI hendaknya menggunakan Strategi III di mana harus dilakukan pengujian sebanyak 3 langkah. Karena, dengan dideteksinya HIV pada seorang pasien, akan memiliki dampak yang cukup signifikan baik di segi kesehatan, psikologis, maupun lingkungan social pasien tersebut. Sehingga, diagnosis laboratorium terhadap pasien ini haruslah benar-benar pasti dan tidak boleh ada sedikitpun kerancuan.

Strategi III merupakan strategi di mana perlu dilakukan pengujian serologis sebanyak 3 tahapan dengan reagensia yang berbeda.

Syarat Reagensia strategi III :

  1. Reagen pertama harus punya sensitifitas > 99 %
  2. Reagen kedua harus punya spesifisitas > 98 %
  3. Reagensia ketiga harus punya sensitifitas > 95 %

Pengujian pertama dan kedua menggunakan tes immunologi dan kemudian dikonfirmasi dengan confirmatory assay yaitu dengan menggunakan Western Blot. Selain western blot, juga dapat digunakan pengujian IFA (immunoflouresence assay).

 

Pengujian laboratorium untuk skrining HIV :

  1. ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) adalah suatu teknik biokimia yang terutama digunakan dalam bidang imunologi untuk mendeteksi kehadiran antibodi atau antigen dalam suatu sampel. ELISA telah digunakan sebagai alat diagnostik dalam bidang medis, patologi tumbuhan, dan juga berbagai bidang industri. Dalam pengertian sederhana, sejumlah antigen yang tidak dikenal ditempelkan pada suatu permukaan, kemudian antibodi spesifik dicucikan pada permukaan tersebut, sehingga akan berikatan dengan antigennya. Antibodi ini terikat dengan suatu enzim, dan pada tahap terakhir, ditambahkan substansi yang dapat diubah oleh enzim menjadi sinyal yang dapat dideteksi. Dalam ELISA fluoresensi, saat cahaya dengan panjang gelombang  tertentu disinarkan pada suatu sampel, kompleks antigen/antibodi akan berfluoresensi sehingga jumlah antigen pada sampel dapat disimpulkan berdasarkan besarnya fluoresensi.

Penggunaan ELISA melibatkan setidaknya satu antibodi dengan spesifitas untuk antigen tertentu. Sampel dengan jumlah antigen yang tidak diketahui diimobilisasi pada suatu permukaan solid (biasanya berupa lempeng mikrotiter polistirene), baik yang non-spesifik (melalui penyerapan pada permukaan) atau spesifik (melalui penangkapan oleh antibodi lain yang  spesifik untuk antigen yang sama, disebut ‘sandwich’ ELISA). Setelah antigen diimobilisasi, antibodi pendeteksi ditambahkan, membentuk kompleks dengan antigen. Antibodi pendeteksi dapat berikatan juga dengan enzim, atau dapat dideteksi  secara langsung oleh antibodi sekunder yang berikatan dengan enzim melalui biokonjugasi. Di antara tiap tahap, plate harus dicuci dengan larutan deterjen lembut untuk membuang kelebihan protein atau antibodi yang tidak terikat. Setelah tahap pencucian terakhir, dalam plate ditambahkan substrat enzimatik untuk memproduksi sinyal yang visibel, yang menunjukkan  kuantitas antigen dalam sampel. Teknik ELISA yang lama menggunakan substrat kromogenik, meskipun metode-metode terbaru mengembangkan substrat fluorogenik yang jauh lebih sensitif.

  1. Rapid Test

Rapid test pada prinsipnya juga mengunakan reaksi anti body-antigen, akan tetapi dikemas dengan pengujian yang lebih simple pada suatu test-pack tertentu.

 

Confirmatory Test

Perlu dilakukan test untuk mengkonfirmasi kepastian hasil diagnosis HIV karena ELISA maupun Rapid Test sering kali memberikan hasil postif palsu atau negative palsu. Confirmatory Test dapat dilakukan dengan menggunakan Western Blot.

Westen blot umumnya digunakan untuk menentukan kadar reatif protein dalam suatu campuran berbagai jenis protein atau molekul lain. Metode western blot menggabungkan seletifitas elektroforesis gel dengan spesifisitas immunoassay sehingga setiap jenis protein dapat dideteksi dan dianalisis dengan menggunaka probe antibody yang sesuai. Protein-protein dalam campuran itu sebelumnya dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan menggunakan cara gel eletroforesis. Gelnya adalah SDS-PAGE atau dodecyl sulfate polycrylamide gel electrophoresis.

Posisi akhir setiap jenis protein dalam gel poliakrilamide setelah elektroforesis dihentikan sesuai berat molekul masing-masing. Protein-protein yang telah dipisahkan satu dengan yang lainnya itu kemudian dipindahkan dari gel ke suatu membrane pendukung melalui suatu kapiler (blotting) dengan sedemikian rupa sehingga membrane tersebut mendapatkan replica dari susunan makromolekul seperti yang terdapat pada gel. Posisi antigen yang dicari dapat diidentifikasi pada membrane dengan mereaksikannya dengan antibody yang spesifik yang bertanda atau dilabel dengan radioisotope maupun enzim.

Bila label yang digunakan pada assay adalah radioisotope maka komplek antigen-antibodi diidentifikasi dengan autoradiografi sedangkan jika dilabel dengan enzim yang menghasilkan celuminesen, maka bercak celuminesen yang terdapat pada film dan menunjukan komplek antigen-antibodi yang dimaksudkan.

Konfirmatory juga dapat dilakukan dengan menggunakan IFA (immunoflouresence assay), jika tidak tersedia western blot.

 

Deteksi Nucleat Acid (RNA) HIV

Deteksi RNA virus HIV dapat dilakukan dengan menggunakan RT-PCR di mana selain menunjukan adanya HIV, RT PCR juga dapat menentukan secara kuantitatif jumlah virus yang ada dalam darah.

 

Pengujian Laboratorium untuk Menentukan Prognostic/Treatment

Pengujian laboratorium untuk menentukan prognostic atau treatment dapat dilakukan dengan :

  1. 1.      Penghitungan CD4

CD4 dapat dihitung dengan menggunakan flowcytometry

Prinsip kerjanya adalah menggabungkan kemampuan alat untuk mengidentifikasi karakteristik permukaan setiap sel dengan kemampuan memisahkan sel-sel yang berada dalam suatu suspense menurut karakteristik masing-masing secara automatis melalui suatu celah yang ditembus oleh sinar laser. Setiap sel yang dilewati berkas sinar laser menimbulkan sinyal elektronik yang dicatat oleh instrument sebagai karakteristik sel bersangkutan.

Setiap karakteristik molekul pada permukaan sel maupun yang terdapat dalam sel dapat diidentifikasi dengan menggunakan satu atau lebih probe yang sesuai. Setiap sel dilewati sinar laser akan menyebabkan sinar laser terpencar (scattered) ke dua arah yaitu forward scattered (FS) yang parallel dengan arah sinar dan side scaterred (SS) nyang arahnya tegak lurus arah sinar laser. Besarnya FS menggambarkan ukuran sel sedangkan SS ditentukan oleh morfologi dan emisi sinar flouresen yang dipancarkan oleh florokrom yang digunakan untuk mewarnai sel. Sinyal-sinyal tersebut dikonversikan menjadi angka digital dan diperlihatkan pada suatu histogram yang dapat dianalisis.

  1. 2.      Penghitungan Viral Load

Penghitungan Viral Load dapat dilakukan dengan menggunakan PCR. Viral load dapat dimanfaatkan untuk :

–          Diagnose sindrom retroviral acute sebelum seroconversion

–          Untuk meng-akses prognosis dan progressif dari infeksi HIV

–          Menjadi guide untuk terapi ARV

–          Memberikan batasan akhir kadar untuk terapi yang terukur

–          Untuk memonitor respon terapi

 

VI. PENATALAKSANAAN

–          Antiretroviral

Goal terapi ART adalah untuk mencapai supresi maksimum replikasi HIV sehingga kadar viral load plasma tetap dipertahankan pada batas paling rendah (undetectable).

Tujuan pemberian Antiretroviral adalah :

  • Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat
  • Memulihkan dan/atau memelihara fungsi imunologis (stabilisasi/ peningkatan sel

CD4)

  • Menurunkan komplikasi akibat HIV
  • Memperbaiki kualitas hidup ODHA
  • Menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus menerus
  • Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV

 

Beberapa hal khusus yang harus diperhatikan dalam penggunaan antiretroviral adalah sebagai berikut:

  • Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya terbentuk sepuluh milyar virus setiap hari,namun karena waktu paruh (half life) virus bebas (virion) sangat singkat, maka sebagian besar virus akan mati. Walau ada replikasi yang cepat, sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa ART selama kekebalan tubuhnya masih berfungsi dengan baik.
  • Replikasi yang terus menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan tubuh semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik (IO), kanker, penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting) dan berakhir dengan kematian.
  • Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV sehingga penurunan CD4 menunjukkan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV. Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.
  • Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan) dapat menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui syarat yang tepat untuk memulai atau mengubah rejimen ART.
  • Tingkat progresivitas penyakit pada ODHA dapat berbeda-beda. Keputusan pengobatan harus berdasarkan pertimbangan individual dengan memperhatikan gejala klinik, hitung limfosit total dan bila memumgkinkan jumlah CD4.
  • Terapi kombinasi ART dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan virus secara efektif ini mencegah timbulnya virus yang resisten terhadap obat dan memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan perkembangan virus secara maksimal.
  • Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus menerus adalah memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien yang baru. Pada pasien yang tidak pernah diterapi, tidak boleh menggunakan obat yang memiliki resistensi silang dengan obat yang pernah dipakai.
  • Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadual yang tepat. Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa, walaupun pengobatan pada anak perlu perhatian khusus.
  • Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap dianggap menular. Mereka harus dikonseling agar menghindari seks yang tidak aman, atau penggunaan NAPZA suntik yang dapat menularkan HIV atau patogen menular lain.
  • Untuk menghindari timbulnya resistensi, ART harus dipakai terus menerus dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai efek samping ringan.
  • Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus digunakan seumur hidup.
  • Disamping ART, maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan harus diobati

 

 

Menurut WHO, ada beberapa persyaratan untuk dimulainya terapi Antiretroviral.

Yaitu :

 

Keterangan :

  1. CD4 dianjurkan untuk digunakan untuk membantu menentukan mulainya terapi

Contoh : TB paru dapat muncul kapan saja pada CD4 berapapun dan kondisi lain yang menyerupai penyakit yang bukan bukan disebabkan oleh HIV

  1. Nilai yang tepat dari CD4 di atas 200/mm3 di mana ART harus dimulai belum dapat ditentukan
  2. Jumlah limfosit total > 1200/mm3 dapat dipakai sebagai pengganti bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilaksanakan dan terdapat gejala yang berkaitan dengan HIV (Stadium II dan III). Hal ini tidak dapat diterapkan pada ODHA asimptomatik. Maka bila tidak ada pemeriksaan CD4, ODHA asimptomatik (Stadium I) tidak boleh diterapi karena pada saat ini belum ada petanda lain yang terpercaya di daerah dengan sumber daya terbatas.

 

 

 

Jenis Obat-obat Antiretroviral

Treatmentnya  Antiretrovilar menggunakan 3 kombinasi obat dengan regiment :

2 NRTI dan 1 NNRTI atau PI

Untuk treatment bagi pasien yang pertama kali menerima terapi ART adalah :

2 NRTI + 1 NNRTI

Di Indonesia sendiri : untuk lini 1 AZT + 3TC + EPF/NVP

Alternatif :    d4T + 3TC + EPV atau NV

AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LVP/r)

NRTI

Abacavir  (ABC) 300 mg 2x/hari

Didanosin (ddI) 200 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari

Emtricitabine (FTC)  200 mg 1x/hari

Lamivudine (3TC) 120 mg 2x/hari atau 300 mg 1x/hari

Stavudine (d4T) 40 mg 2x/hari

Tenovir (TDF atau PMPA)  300 mg 1x/hari

Zalcitabine (ddC) 0.75 mg 3x/hari

Zidovudine (AZT atau ZDV) 200 mg 2x/hari atau 400 mg 1x/hari

 

NNRTI

Delavirdine 400 mg 3x/hari

Efavirenz 600 mg 1x/hari

Nevirapine 200 mg 2x/hari

 

 

PI (Protease Inhibitor)

Amprenavir 1200 mg 2x/hari

Atazanavir 400 mg 1x/hari

Indinavir 800 mg 3x/hari

Lopinavir 400 mg 2 x/hari

Nelfinavir 750 mg 3 x/hari atau 1250 2 x/hari

Ritonavir 600 mg 2 x/hari

Saquinavir 1200 mg 3 x/hari

 

Regimen Dosis :

2 NRTI + 1 NNRTI

Lini 1 :

Efavirenz + Lamivudine + Zidovudin (atau Tenovir atau Stavudine) kecuali pada wanita hamil

Alternatif :

Efavirenz + (Emtricitabine + Zidovudin) (atau Tenovir atau Stavudine) kecuali pada wanita hamil

Efavirenz + (Lamifudine atau Emtricitabine) + didanosine kecuali pada wanita hamil

Nevirapine + Lamifudine atau Emtricitabine + Zidovudin (atau Stavudine atau didanosine)

 

2 NRTI + 1 PI

Lini 1 :

Lopinavir/Ritonavir + Lamivudine + Zidovudine (atau Stavudine)

Alternatif :

Amprenavir/Ritonavir + Lamivudine + (atau emtricitabine) +zidovudine (atau stavudine)

Atazanavir + Lamivudine (atau emtricitabine) + Sidovudine (atau Stavudine)

Indinavir-Ritonavir + Lamivudine (atau emtricitabine) + Zidovudine (atau stavudine)

Lopinavir-Ritonavir + Emtricitabine + Zidovudine (atau stavudine)

Nelfinavir + Lamivudine (atau emtricitabine) + zidovudine (atau stavudine)

Saquinavir-Ritonavir + lamivudine (atau emtricitabine) + zidovudine (atau stavudine)

 

Terapi Oportunistik

Fungi :

Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Candidiasis Oral Fluconazone 200 mg oral 100 mg selama 5 hari

Atau Nystatin 500.000 unit oral 4-6 kali sehari selama 7-10 hari

Atau cotrimoxsazole 10 mg oral 5 x sehari selama 7-10 hari

Candidiasis Esofageal Fluconazone 200 mg oral atau iv pada hari pertama kemudian 100 mg/hari selama 10-14 hari

Atau ketoconazole 400 mg/hari untuk 10-14 hari

Pneumocystis carinii pneumonia Trimetoprim-sulfametoxsazol iv atau oral 12-20 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis terbagi  selama 21 hari

Atau pentamidine iv 3-4 mg/kg BB/hari selama 21 hari

Pada kondisi ringan

Atovaquone suspense 750 mg (5 ml) oral 2x sehari bersama makanan sealam 21 hari

Cryptococcal meningitis Ampotericin B  0,5-1,0 mg/kg BB/hari iv untuk minimum 2 minggu dengan atau tanpa flucytosine 100-150 mg/kg BB/hari oral dalam 4 dosis terbagi dan diikuti dengan fluconazone 100-200 mg/hari secara oral
histoplasmosis Ampotericin B  0,5-1,0 mg/kg BB/hari iv untuk >6-8 minggu

Atau Itraconazole 200-400 mg/hari secaraoral selama 3 bulan

coccidiodomycosis Ampotericin B  0,5-1,0 mg/kg BB/hari iv untuk >6-8 minggu

 

Bakteri :

Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Organisme yang mengakibatkan  kerusakan T-cell
Mycobacterium avium complex Claritomycin 500 mg oral 2 kali sehari + ethambuthol 15 mg/kg BB/hari oral (dosis maximum 1000 mg/hari) + Rifabutin 300 mg/hari
Salmonella enterocolitis atau bacteremia Ciprofloxacin 500-700 mg oral 2x/hari selama 14 hari

Atau trimetoprim (160 mg)-sulfametoxsazol (800 mg) 1 tablet oral 2 kali sehari selama 14 hari

Organisme yang mengakibatkan kerusakan B-cell
Campylobacter enterocolitis Ciprofloxacin 500 mg oral 2x sehari slama 7 hari atau eritromycin 250-500 mg oral 4x sehari selama 7 hari
Shigella enterocolitis Ciprofloxacin 500 mg oral dua kali sehari selama 5 hari
Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Toxoplasmic encephalitis Pyrimethamine 200 mg oral untuk pertama dan dilanjutkan 50-100 mg/hari

+ Sulfadiazine 1-1,5 g 4x sehari + folinic acid 10-20 mg secara oral perhari sekurang-kurangnya untuk 28 hari

isosorasiasis Trimethoprim dan sulfametoxazol 1-2 double strength tablet (160 mg trimetoprim dan 800 mg sulfametoxazole) 2x/hari selama 2-4 minggu

 

Virus :

Clinical Disease Terapi untuk Infeksi Akut
Mucocutaneous herpes simplex Acyclovir 1-2 g /hari oral dalam 3-5 dosis terbagi selama 7-10 hari

Atau Valacyclovir 500 mg oral setiap 12 jam selama 7-10 hari

Atau famciciclovir 500 mg oral setiap 12 jam selama 7-10 hari

Varicella Zoster Acyclovir 30 mg/kg BB/hari iv dalam 3 dosis terbagi atau 4 g/hari selama 7-10 hari

Atau Valacyclovir 1 g oral stiap 8 jam selama 7-10 hari

Atau famciclovir 500 mg oral setiap 8 jam selama 7-10 hari

cytomegalovirus Ganciclovir 7,5-10 mg/kg BB/hari dalam 2-3 dosis terbagi secara iv sealam 14 hari atau Foscarnet 180 mg/kg BB/hari dalam 2 atau 3 dosis terbagi secara iv selama 14 hari
Cytomegalovirus retinitis Ganciclovir intraocular implant

 

Profilaksis :

Pathogen Indikasi First Choice
  1. Pengobatan Standar
Pneumocystis carinii CD4 caount <200/mcl atau oropharyngeal candidiasis Trimethoprime-sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet oral 1x/hari atau single strength tablet 1x/hari
M. tuberculosis

Isoniazid sensitive

 

 

 

 

 

Isoniazid resisten

 

TST reaction > 5 mm atau hasil TST positif lebih awal atau kontak dengan penderita TB aktif

 

 

Idem; memiliki kemungkinan yang tinggi terhadap pajanan dari TB yang resisten terhadap INH

 

Isoniazid 300 mg oral + pyridoxine 50 mg oral 1x/hari selama 9 bulan

Atau isoniazid 900 mg oral +pyridoxine 100 g oral 2x/minggu selama 9 bulan

Rifampin 600 mg orally 1 x/hari + pyrazinamide 200 mg/kg BB oral satu kali/hari selama 2 bulan

Toxoplasma gondii IgG antibody terhadap Toxoplasma dan CD4 count < 100/mcl Trimethoprime-sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet oral 1x/hari
M. Avium complex CD4 count <50/mcl Azithromycin 1200 mg oral 1x/hari atau Claritomycin 500 mg oral 2 kali sehari
Variella Zoster Virus Terpapar secara significan terhadap penyakit ruam syaraf  atau chickenpox untuk pasien yang tidak memiliki riwayat selain itu (jika tersedia, negative antibody terhadap VZV) Variella Zoster Immuno Globulin(VZIG) 5 vials (masing-masing 1,25 ml) im 48 jam setelah paparan akan tetapi kurang dari 96 jam setelah paparan
Yang Biasa direkomendasikan
Streptococcus pneumoniae CD4 Count > 200 cell/mcl 23-valent polysaccharide vaccine 0.2 mL  im
Hepatitis B virus All susceptible (pasien dengan antihepatitis B core antigen negative) Vaksin Hepatitis B 3 dosis
Virus Infulenza Semua pasien (sebelum musim influenza) Inactive trivalent influenza virus : 0,5 im
Hepatitis A virus All susceptible (anti HAV negative) atau pasien dengan penyakit liver kronik hepatitis B dan C Vaksin hepatitis A : 2 dosis
Diindikasikan hanya untuk keadaan tertentu saja
bacteria Neutropenia Granulocyte-colony-stimulating factor (G-CSF)

5-10 mcg/kg subkutan 1x/hari selama 2-4 minggu, atau GM-CSF 250 mcg/m2 subcutan selama 2-4 minggu

Streptococcus neoformans CD4 count < 50/mcl Fluconazole 100-200 mg oral 1x sehari
Histoplasma capsulatum CD4 count <100/mcl, berada di area endemic Itraconazole kapsul 200 mg oral 1x/hari
cytomegalovirus CD4 count <50/µL dan CMV antibody positif Ganciclovir oral 1 oral 3x/hari

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Buell, Eric-Sanders et al., Sequencing for Primer HIV-1. Rockville : The Hendry M. Jackson Foundation Research Laboratory and Division of Retrovirology

 

Dipiro, Joseph T et al., (1999). Pharmacoterapy : A Patofisiology Approach. New York : McGraw-Hill

 

Depkes RI. (2008). Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Anak di Indonesia. Jakarta : Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

 

___________(2004). Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Jakarta : Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

 

Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan  Klinis. (2006). Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Orang dengan HIV/AIDS (ODHA). Jakarta : Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes

 

Mc. Person, Richard A. (2001).Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadhelphia : Elsevier Saunders.

 

Wormser, Gary P. AIDS and Other Manifestations of HIV Infection. New York : Elsevier Academic Press.

 

 

Read Full Post »

Aseptik Dipensing

Penyiapan produk dengan prinsip teknik aseptic yang tepat dan berkualitas. berkualitas artinya tepat dan aman. adanya aseptic dispensing menjamin produk parentral bebas dari kontaminasi mikroba/ tidak mengandung mikroorganisme.
Teknik aseptic harus MENJAMIN sedian steril farmasi itu : TEPAT& AMAN (bebas kontaminasi mikroba)

Sterilisasi  suatu keadaan dimana suatu produk/sediaan dirancang aman dan steril, bebas dari mikroorganisme hidup (artinya semua mikroorganisme hidup itu mati)

Aseptic  suatu proses dimana kontaminasi mikroba dikurangi sampai tingkatan tertentu

Jenis-jenis sterilisasi :
1. Secara fisika
– Panas kering
 Menggunakan oven, untuk zat-zat yang tidak bisa dengan panas basah. Seperti minyak-minyakan, serbuk yang tidak mungkin diuapkan, dan lain sebagainya. Metodenya dengan menghilangkan kelembaban dari mikroorganisme hidup sehingga organism hidup mengalami kerusakan dan kematian.
Suhunya :
• 170° C (340 F) sampai 1 jam
• 160° C (320 F) sampai 2 jam
• 150° C (300 F) sampai 2,5 jam
• 140° C (285 F) sampai 3 jam
Panas kering juga dilakukan pada alat-alat yang TAHAN PADA SUHU DI ATAS!
Selain oven, juga dengan pemijaran langsung, minyak dan bahan penangas lainnya.

– Panas basah
 Menggunakan autoklaf dengan suhu 121 0 C, tekanan 15 lbs selama 12 menit.
Ini banyak digunakan untuk alat-alat gelas, larutan-larutan,dan banyak dipakai dalam dunia kesehatan.
Prinsipnya adalah dengan cara mendestruksi mikroorganisme dengan menggunakan uap jenuh pada tekanan tinggi sehingga protein mikroba terkoagulasi.
Bisa jg dengan pemanasan mengunnakan bakterisid dan perebusan (tapi perebusan tidak membunuh spora, jd dilakukan dlm keadaan darurat saja)

– UV
 Digunakan untuk steriliasi udara…
Sinar ultraviolet umumnya digunakan untuk membantu mengurangi kontaminasi di udara dan pemusnahan selama proses di lingkungan. Sinar yang bersifat membunuh mikroorganisme (germisida) diproduksi oleh lampu kabut merkuri yang dipancarkan secara eksklusif pada 253,7 nm
Ketika sinar UV melewati bahan, energi bebas ke elektron orbital dalam atom-atom dan mengubah kereaktivannya. Absorpsi energi ini menyebabkan meningginya keadaan tertinggi atom-atom dan mengubah kereaktivannya. Ketika eksitasi dan perubahan aktivitas atom-atom utama terjadi dalam molekul-molekul mikroorganisme atau metabolit utamnya, organisme itu mati atau tidak dapat berproduksi. Pengaruh utamanya mungkin pada asam nukleat sel, yang diperhatikan untuk menunjukkan lapisan absorpsi kuat dalam rentang gelombang UV yang panjang.

2. Kimia
– Gas
Sterilisasi gas digunakan dalam pemaparan gas atau uap untuk membunuh mikroorganisme dan sporanya. Sterilisasi yang digunakan dalam bidang farmasi untuk mensterilkan bahan-bahan dan menghilangkan dari bahan yang disterilkan pada akhir jalur sterilisasi, gas ini tidak inert, dan kereaktifannya terhadap bahan yang disterilkan harus dipertimbangkan misalnya thiamin, riboflavin, dan streptomisin kehilangan protein ketika disterilkan dengan etilen oksida
Etilen oksida bereaksi sebagai bakterisida dengan alkalis asam amino, hidroksi atau gugus sulfur dari enzim seluler atau protein. Beberapa lembab dibutuhkan untuk etilen oksida berpenetrasi dan menghancurkan sel
Gas : etilen oksida, formaldehid, propilen oksida, klorin oksida, beta propiolakton, metilbromida, kloropikrin
– Cairan kimia : alkohol 70%, fenol 5%.
3. Radiasi
Prinsipnya adalah radiasi menembus dinding sel dengan langsung mengenai DNA dari inti sel sehingga mikroba mengalami mutasi. Digunakan untuk sterilisasi bahan atau produk yang peka terhadap panas (termolabil). Ada dua macam radiasi yang digunakan yakni gelombang elektromagnetik (sinar x, sinar γ) dan arus partikel kecil (sinar α dan β)

Teknik Aseptik :
Teknik aseptic disiapkan untuk mencegah masuknya mikroorganisme hidup ke dalam komponen steril.
Standar Aseptik Dispensing :
1. Ruangan steril yang terpisah
2. Laminar air flow atau clean classroom 100
3. System kualitas steril (adanya HEPA filter)
4. Biological Safety Cabinet
5. Adanya program jaminan mutu
Persyaratan untuk proses aseptic :
1. Fasilitas dan ruangan/ lingkungan udara yang bebas dari kontaminasi mikroba
 bebas dari lalu lintas banyak orang
2. adanya tenaga yang terlatih
 memahami konsep teknik aseptic dispensing
 adanya pelatihan iv admixture
 adanya pelatihan penyiapan obat sitostatika
 adanya peltihan penyiapan TPN

ruangan steril :
– service room/ruang pelayanan
– ruang bersih (clean room)
– ruang steril

prosedur ASEPTIS :
– No Touch technic
– Hindari keluar masuknya tangan begitu sering ke LAF
– Hindari batuk selama di LAF
– Hindari tumpahan cairan di LAF

Syarat petugas di ruang steril
– Petugas yang sedang sakit TIDAK BOLEH bekerja di ruang steril
– Petugas harus mengenakan pakaian steril, topi, sarung tangan, masker yang steril
– Setiap kali memasuki ruang steril harus mencuci tangan dengan cairan aseptis

Prinsip pemberian obat parentral :
– Untuk terapi
– Untuk profilaksis
– Untuk diagnosis

Teknik pemberian obat parenteral :
– iv push
– volumetric set
– piggyback system
– syringe pump system

indikasi pemberian secara IV
– untuk menjamin tercapainya konsentrasi obat
– dapat menggantikan sediaan yang tak tersedia secara oral
– dapat digunakan pada pasien yang tidak sadarkan diri atau tidak kooperatif
– dapat memudahkan untuk mengkoreksi/menghitung keseimbangan cairan dan elektrolit serta nutrisi
– menjamin kepatuhan terapi
– lebih memudahkan memantau efek terapi dan konsentrasi puncak
– untuk mencapai efek biologi yang tidak dapat tercapai dengan pemberian oral

komplikasi pemberian iv :
– thrombosis  terjadinya bekuan darah
– emboli udara  adanya emboli udara bisa sampai ke jantung
– hipersensitifitas
– phlebitis  terjadinya radang di tempat disuntikkannya iv
– adanya over dose obat dan cairan
– adanya sepsis  infeksi sistemik, paling bahaya dan menakutkan! 

tanggung jawab farmasis dalam aseptic dispensing :
1. kebenaran zat-zat yang dikandung dalam suatu sediaan farmasi
2. kemurnian zat
3. kekuatan
4. sterilitas
5. wadah
6. label
7. tepat pasien

konsep pharmaceutical care dalam pelayanan aseptic dispensing :
 perlu banyak keahlian dan kemampuan farmasi, merupakan bagian yang terintergasi dalam pharmaceutical care, fungsi farmasis terlihat jelas di palayanan AD. Karena pentingnya (iv adm dan TPN) maka perlu meyakinkan pihak RS untuk mengadakan layanan ini

Aseptic Dispensing meliputi :
 iv admixture
 penanganan sitostatika
 TPN (total parenteral nutrition)

IV ADMIXTURE

iv admixture adalah : proses pencampuran obat steril ke dalam larutan intravena steril, menghasilkan suatu sediaan steril yang bertujuan untuk pemberian secara intravena
iv admixture : dilakukan dengan teknik aseptic

Tujuan pelayanan iv admixture :
 Untuk menjamin sediaan obat memiliki mutu dan sterilitas terjamin
 Menghemat waktu perawat
 Menunrunkan angka kejadian infeksi nosokomial
 Ketepatan dosis
 Penghematan biaya

Kegiatan iv admixture :
– Melarutkan obat-obat serbuk kering steril
– Menyiapkan suntikan iv dalam 1 vial atau 1 ampul ke dalam syringe ataupun kantong infuse
– Menyiapkan suntikan iv dalam beberapa vial ataupun beberapa ampul yang sama ke dalam kantong infuse

Layanan farmasi Iv admixture :
– Obat sitostatika
– Nutrisi parentral
– Antibiotika
– Analgesic
– Anti jamur
– Antivirus
– Dll

Penentuan prioritas terhadap pelayanan iv admixture :
– Pasien-pasien dengan risiko infeksi terbesar
 Immunosupressan
 Transplantasi sum-sum
 Neonatal premature/bayi premature (NICU)
 Pasien ICU/ICCU
 Pasien kanker
 Nutrisi parenteral
– Mengenali obat-obat yang berbahaya terhadap petugas : antiviral, sitosatika

Tipe pelayanan iv admixture :
– Pelayanan luas (semua pelarutan, antibiotika, TPN, sitostatika, ICCU, NICU, ICU)
– Pelayanan khusus (TPN 7hr/minggu dan sitostatika [jam kerja klinik])

Metode pemberian iv admixture :
Infuse berkelanjutan (diberikan dalam waktu lama, kecepatan pemberial sangat lambat, menghindari efek toksik, volumenya besar, efek terapinya lama, obatnya stabil)
Infuse intermitten ( menggantikan obat dengan volume besar dengan volume kecil yang sudah mengandung obat, kira-kira 30 menit)
Penambahan via tube drip (obat dalam syringe dimasukan dalam infuse set, lama pemberian lebih singkat dibandingkan injeksi bolus ke dalam vena)

Label iv admixture :
– Nama pasien, no MR, no ruangan
– Nama obat dan jumlah yang ditambahkan
– Nama obat dan jumlah larutan obat
– Volume sediaan akhir larutan
– Tanggal dan waktu pemberian
– Kecepatan infuse rata-rata
– Tanggal kadaluarsa
– Petugas yang bertanggungjawab
– Instruksi khusus

Dispensing :
Dokter order utk 24 jam  disiapkan dan harus segera diberikan  jika memang harus disimpan, maka disimpan dalam lemari es sebaiknya selama 24jam

Jaminan Mutu :
1. Kalibrasi alat
2. Teknik dispensing
3. Label dan pencatatan order obat
4. Pemeriksaan selama transportasi : apakah ada yang pecah, tumpah, label terlepas
5. Penyimpanan : hindari dengan pembekuan, harus diperhatikan
6. Pemeriksaan komponen sebelum dispensing : diperhatikan label, tanggal kadaluarsa, ada endapan atau tidak, tanggal kadaluarsa

Hal-hal yang harus diperhatikan :
– Dosis lazim obat  sesuaikan dengan kondisi pasien dan usia
– Pelarutan  pelarut yang sesuai dengan kondisi pasien
– Penyimpanan  apakah di lemari es atau tidak
– Kadaluarsa  harus diperhatikan karena ED masing-masing konsentrasi itu beda

Prosedur yang harus dilakukan seorang farmasis dalam penyiapan iv admixture:
1. Cuci tangan sesuai prosedur dengan larutan aseptic
2. Mengenakan pakaian steril, topi, penutup sepatu, masker
3. Lewatkan semua obat dan alat melalui passbox
4. Mengenakan sarung tangan steril
5. Penyiapan alat
– LAF di UV 30 menit
– Siapkan semua obat dan alat yang dibutuhkan, susun dengan rapi di LAF
– Periksa wadah,obat dan pelarut : endapan, warna, kadaluarsa, kebocoran
– Cek obat : dosis, pelarut yang digunakan (jangan gunakan benzyl alcohol untuk bayi), cek label obatnya, cek juga semua alat apakah sudah benar)
– Swab smua permukaan alat dan LAF dengan alcohol 70 %
6. Pelaksanaan :
– Ambil sejumlah obat yang dibutuhkan dengan teknik aseptic
– Buang udara yang ada dalam spuit
– Lepaskan kap plastic, swab dengan alcohol 70 %, masukan obat ke dalam spuit dengan perlahan-lahan
– Tutup cap kantong infuse dengan parafilm
– Buang spuit bekas obat
7. Kemasan :
Larutan yang telah selesai diberi label
Dikeluarkan lewat passbox
(untuk kemudian) di recek oleh asst. apt, diberi klip plastic, lalu label luar, dan dikirim ke ruang rawat)
8. Setelah selesai dikerjakan, swab kembali seluruh permukaan LAF dengan alcohol 70 %
9. LAF di UV 30 menit kembali

Kecepatan Pemberian iv :
 PENTING untuk ditentukan. Karena BAHAYA jika terjadi endapan akibat pemberian iv yang terlalu cepat!

Ketercampuran/Kompatibility :
 Memahami sifat dasar obatnya gimana, konsentrasi obat, pH larutan obat, suhu, wadah obat

Risiko Pemberian iv admixture :
– Infeksi akibat kontaminasi
– Adanya pendarahan akibat pencabutan kateter
– Adanya emboli udara yang sampai ke jantung
– Adanya reaksi alergi karena efek obat yang cepat
– Adanya ketidaktercampuran obat karena pencampuran beberapa obat yang inkompatibilitas
– Pyrogen
– Pecahnya pembuluh darah
– Terlepasnya partikel obat dari wadah ataukaret penutup wadah
– Phlebitis dan iritan vena

Penanganan Sitostatika

Sitostatika  lebih lazim dikenal dengan kemoterapi
Pengobatan kanker :
– Pembedahan
– Kemoterapi
– Radiasi
Kanker dapat disembuhkan atau tidak dapat disembuhkan tergantung penyakit dan penyebarannya
Kemoterapi : bisa menggunakan 1-2 bahkan 5-6 kombinasi

Obat-bat sitostatika :
– Alam (golongan vinkristin, vinca alkaloid)  diberikan dengan IV, jika dengan IT dapat kematian, jika dengan IC atau Im dapat menyebabkan iritasi
Vinkristin : Nefrotoksik, kekakuan/kram otot, gangguan gastrointestinal, trombositopenia, anemia, leucopenia, ocular toksisitas (gangguan kebutaan), konstipasi, pendarahan, sesak nafas

– Sintetis (alkylating agent, anti metabolit, antibiotika, hormone)
1. Antibiotika
Contohnya : Doxorubicin (sangat irritant!) sehingga menimbulkan sara sakit pada tempat suntikan. Menyebabkan urine warna orange/merah, hindari kontak dengan matahari langsung, INTERAKSI DENGAN OBAT-OBAT JANTUNG!
ESO doxorubicin : gangguan jantung, prurutis, hiperpigmentasi, alopecia, eritema, urtikaria, somatitis. ESO tergantung dari dosis, lama paparan, riwayat penyakit, usia pasien, terapi yang sedang dijalani
2. Alkylating agent
Contohnya : Cyclophosphamide
ESO : nefrotoksik. Dimetabolisme di HATI. Stabilitas 24 jam.
3. Antimetabolit
Contohnya : Methotrexate
Metabolisme : di hati, dosis tinggi harus dengan anti toksin folinic cid
Stabilitas : 24 jam
4. Hormone
Contohnya : estrogen, progesterone, tamoxifen untuk Ca Payudara, Ca Prostat, Ca serviks
ESO : osteoporosis, gangguan pertumbuhan

Paparan sitostatika : karena di RS umumnya disiapkan di ruang rawat  beresiko terekspose sitostatika!
Tereksposenya itu bisa jadi ketika penerimaan, penyimpanan, penyiapan, dispensing dan pemberian obat
Rute terekspose biasanya :
– Inhalasi
– Injeksi
– Tertelan (melalui makanan)
– Absorbsi (melalui sarung tangan)
– Kontak langsung (dengan ketidaksengajaan)
Akibat dari paparan sitostatika :
1. Efek langsung : toksik pada kulit, toksik pada mata, efek sistemik, reaksi alergi
2. Karsinogenik
3. Spermatoksik
4. Mutagenic
5. Teratogenik

Untuk menghindari bahaya sitostatika ini : harus ada penanganan obat sitostatika yaitu ;
– Dilakukan diruang terpisah/ ruang khusus
– Dilakukan oleh petugas yang terlatih
– Ada SOP nya

Kebutuhan minimal penanganan sitostatika :
– Menggunakan LAF atau BSC
– LAF dan BSC ditempatkan di ruang cleanroom
– Petugas memakai pakaian pelindung lengkap
– Menggunakan teknik aspetik
– Memiliki SOP
– Memiliki petugas yang terlatih

Penanganan Sitostatika :
– Alat untuk melindungi petugas
– Area penyimpanan
– Alat untuk menyiapkan obat sitostatika
– Petugas yang terlatih
– Penanganan terhadap tumpahan sitostatika  lokalisasi
– Penanganan terhadap limbah  incinerator suhu 10000C
– Transportasi
– Pemeriksaan kesehatan petugas
– Jaminan mutu

Jaminan mutu :
– Monitoring/validasi petugas (seleksi, pendidikan, pelatihan)
– Monitoring lingkungan
– Dokumentasi kecelakaan
– Tes produk akhir
– Sampling
– Jadwal pemeliaharaan

TPN (Total Parenteral Nutrition)
Gizi buruk berperan banget dalam proses penyembuhan, kekebalan, menurunnya respon kemoterapi, penyembuhan luka yang lama, meningkatnya lama perawatan, meningkatkan angka kematian

TPN  pemberian nutrisi melalui intravena untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi pasien yang terkait dengan status kliniknya

Adanya malnutrisi : adanya ketidakseimbangan antara nutrisi karbihidrat, protein, energi dan nutrisi lainnya yang berpengaruh terhadap respon tubuh, jaringan dan fungsi tubuh. Penyebabnya adalah kurangnya asupan, meningkatnya kebutuhan nutrisi, kelainan system pencernaan, gangguan metabolic nutrisi

Kondisi yang membuthkan tambahan nutrisi :
 Pasien kanker, luka bakar, gangguan saluran pencernaan, operasi abdomen, trauma, gagal hati, gagal ginjal, gagal nafas

Tujuan pemberian TPN :
– Menjaga agar nutrisi pasien tercukupi dalam keadaan sakit
– Menghindari komplikasi
– Meningkatkan kualitas hidup
– Menjaga fungsi organ
– Peningkatkan penyembuhan

Peranan farmasis :
Absolute : penyediaan, penyimpanan, pemberian, quality control, stock
Potential : mengawasi order TPN, konsultan TPN, identifikasi interaksi TPN dengan obat, identifikaso ESO TPN

Indikasi pemberian TPN :
– Mengalami penurunan BB > 10 %
– Mengalami gangguan fungsi pencernaan
– Tidak ada asupan makanan oral selama 3-5 hari (dengan status gizi buruk)
TPN  sluruhnya diasup melalui parenteral
Partial PN  dgn parentral juga, entral juga, oral juga

Efek samping TPN :
– Infeksi
– Dapat menginduksi kolestasis
– Thrombosis
– Hiperglikemia
– Rasa haus
– Gangguan jantung
– Kejang
– Demam
– Mual
– Gangguan pernafasan

Sumber Nutrisi Parentral :
 Maknonutrien
KH  umunya pake dexstrose (konsentrasi > 12 % harus dikasi secara sentral!)
KH asupan energinya hanya dalam waktu singkat (hati dan glikogen otot) hanya dalam waktu beberapa jam
Asam amino  protein dan energi, protein di pecah jadi SO4, PO4 dan urea, serta H+
Lemak simpanan yang lebih besar itu di lemak, energinya sampai 9 kcal/g glukosa Cuma 4 kcal/g
Kebutuhan Energi : tgtg BB, TB, usia, factor aktivitas dan factor stress
NORMALNYA : 35 kcal/kg BB/hari (atau sekitar 1500-2000 kcal/hari)
Kalo udah stress, meningkat sampai 40 kcal/kg BB/hari
Perhitungan kebutuhan energi : pake rumus
 Mikronutrien
Vitamin
Vitamin K ditambahan 1x seminggu
Untuk pemakaian jangka lama, esktra vit B12 dapat diberikan 3 bulan sekali
Mineral/ Trace elemen
Zn, Copper, Selenium, Manganese, iron, iodine
Zn  ditambahkan setiap pemberian TPN
Iron ditambahkan 1x seminggu
Selenium ditambahkan 1x sebulan
Elektrolit dan cairan
Elektrolit dan cairan : ekstra sel (20 % dari BB), intravaskule 3,5 liter
Osmolaritas plasma 290MOsm/kg
Na minimal 70mmol/hari (pada pasien ggn ginjal perlu lebih dari ini)
K=50 mmol/hari
Mg = 4 mmol/hari (butuh lebih banyak pada pasien dgn GIT
PO4 = perlu ditambahkan 4-5 mmol setiap 1000 kcal TPN, jika tidak, akan terjadi hipoposfatemia selama 7-10 hari

Penyimpanan TPN :
1. Pada suhu 2-6 0C
2. Lemati Es harus rutin dikalibrasi
3. Zat2 yang mengandung lemak, tidak boleh disimpan di suhu ruangan

Read Full Post »

Seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup, sehingga pada saat ini kita sering berjumpa dengan para lansia yang di umur 70-an masih eksis (lho, koq masih eksis yah? mestinya kan masih hidup yah? hehe…). Sementara itu, pemerintah dan dunia global pada umumnya semakin berupaya untuk menurunkan angka kelahiran…. Akibatnya, terjadi pergeseran epidemiologik dan juga pergeseran demografi… Oleh sebab itu, jumlah lansia yang masih ada juga meningkat sehingga di sini perlu penanganan khusus!

Sebentar, kalo menurut sosiologi kependudukan, seseorang dikatakan lansia umur berapa yah? Hmm… kalo dari ilmu geriatrinya sih, umur di atas 60 tahun sudah tergolong Geriatri karena pada usia2 segitu, sudah mulai banyak penyakit yang menggerogoti kan yah?

Geriatri sendiri adalah ilmu yang mempelajari tentang segala sesuatu yang mencakupi aspek medis khususnya pada pasien-pasien lanjut usia (geriatric).

Mengapa geriatri perlu penanganan khusus? Sebab pada pasien geriatri, sudah mulai terjadi penurunan segala fungsi-fungsi dalam tubuh baik itu fungsi kognitif maupun fungsi faali… Jadi, akan banyak rentetannya ke belakang jika itu sudah menyangkut obat, karena ini menyoal bagaimana nasib obat itu dalam tubuh. Lebih tepatnya adalah pada aspek farmakokinetikanya. Masi ingat kan ya, apa aspek farmakokinetika obat? Ingeeeett dooong! Ituu loh, ADME (absorbsi, distribusi, metabolisme/biotransformasi, dan eksresi) si obat dalam tubuh…. Nah, ADME ini pasti akan bersinggungan langsung dengan ORGAN FAAL TUBUH (sebut saja hati, jantung, ginjal, pembuluh darah dan lain sebagainya…) yang juga akan dicapai oleh si obat. Oleh sebab itulah, maka pada pasien geriatri perlu individualize dose, perlu penyesuaian dosis yang amat-amat sangat individual. Si kakek A dengan diagnosis yang sama dengan si kakek B belom tentu mendapatkan terapi yang sama. Akan sangat variatif tergantung bagaimana fungsi tubuhnya. Makanya, diperlukan apoteker alias farmasis di sini, untuk bersama-sama mengawasi ini… Hayuuu, go..go..go..farmasis!

Nah, pada pasien-pasien geriatric, kita juga ndak bisa ‘saklek’ tentang obat-obatan beliau. Misal, kalo diagnosis nya A, harus sgerea ditreatment dengan obat-obat untuk penyakit A. Gak bisa gituuuu, sebab banyaaaaaaaaaaak banget faktor globalnya yang mesti kita awasin dan yang mesti kita perhatiin. Apakah itu fungsi ginjalnya (CCr-nya misalnya…). Selain itu, pada pasien geriatric kan juga MULTIPATOLOGIS nih… Maka dalam menimbang-nimbang treatment, perlu kita perhatiin RISK and BENEFIT-nya juga, dan yang manakah yang LIFE SAVING nya lebih tinggi… Sebab, pada pasien geriatric, sedikit saja salah obat, recovery nya bakalan susaaah. Beda banget dengan pasien-pasien dewasa biasa yang sistem recovery tubuhnya masih oke sehingga ndak langsung drop kayak geriatric. Makanya, memang benar-benar diperlukan ART dalam diagnosis (khususnya buat si dokter nih) dan juga K|KEHATI-HATIAN yang AMAT SANGAT EKSTRA SEKALI dalam hal PENGOBATAN bagi PRESCRIBER dan FARMASIST (ini pemborosan kata banget yah? hehe…).

Satu hal yang sering kita salah interpretasikan tentang para geriatric adalah KITA SERING MEMBUAT PASIEN LANSIA ITU DIBEBASTUGASKAN DAN DIBIARKAN TIDAK MANDIRI. Mungkin karena kita sayang yah sama orang tua atau kakek nenek, sehingga nenek dan kakek (ataupun orang tua) dimanjakan. Mandi dimandikan. Mau makan diambilkan. dan seterusnya…. padahal, ini sebenarnya sebuah TINDAKAN yang SALAH!

Hal yang paling terbaik dalam memperlakukan orang lansia adalah membiarkan beliau benar-benar MANDIRI dalam kehidupan sehari-hari. Inilah yang sebenarnya paling penting bagi pasien geriatri. Terkcuali jika memang benar-benar tak mampu lagi untuk mandiri karena fungsi faalnya yang drop…

Untuk pengantar dicukupkan segini dulu ajah yah….
insya Allah kita lanjutkan dengan farmakoterapinya pada pasien geriatri di sesi selanjutnya…. Soalnya udah keburu mau kuliah lagi…hehe

Makasiih…

Read Full Post »

Hehe, ini tentu saja bukan sesuatu yang ada literaturnya. Dan tentu saja tak dirujuk ke referensi mana saja, kecuali ke kepala saia. Hihi…

Ini salah satu upaya dari saya saja, untuk memberikan gambaran secara global tentang lokus-lokus farmasi klinis yang harus saya kuasai sehingga saya paham integrasi antar pelajaran-pelajarannya. Tujuannya adalah biar saya mengerti di mana letak peran saya nantinya sebagai seorang farmasis klinis (ciaaaahh…) dan apa yang mesti saya kuasai…

Berikut ini adalah pro-model yang saya buat untuk saya sendiri, agar saya bisa membuat brain map dalam pikiran saya. Jika mendatangkan manfaat bagimu, alhamdulillaah…

 

Read Full Post »

What? Farmasis harus tau interpretasi data klinis? Apa-apaan ini?
Hoho… jangan emosi dulu, beib! Jika kita mau farmasis majuuu, kita kudu ikut perkembangan jaman doooong! Ya iyaaa lah!
Jadiii, Untuk pemantauan obat, kita juga mesti tau tentang interpretasi data klinis pasien. Biar ndak ‘oon’ waktu ditanyain pasien. Biar kita tau alasannya kenapa mesti dikasi obat A, atau kenapa ndak. Biar pengobatan lebih RASIONAL!

Selama ini, di eral-era jadul, berlakulah kondisi yang bikin hati miris. Dokter sebagai pelaku prescriber dipengaruhi oleh berbagai macem hal; mulai dari PROMOSI OBAT yang BEGITU AGRESIF, jumlah preparat komesrial yang berlebihaan, pengaturan pelayanan obat yang agak aneh yang berakibat justru obat jadi tidak efektif, polifarmasi (alias kebanyakan obat), trus juga malah tambah mahal obatnya, maka diperlukanlah suatu terobosan baru. Selama ini juga kan farmasis juga rada-rada ‘oon’ untuk sekedar memprotes (heuuuu, maap temen sejawatku, diriku pun juga masi ‘oon’ ko. Karena, kita juga kadang suka ndak pede kalo sudah adu argument sama dokter. Padahal, ndak semua looooh yang farmasis tau dokter juga tauu, apalagi menyangkut obat-obatan. Lagian, farmasis juga masi ndak terlalu melek soal farmakoterapi (mudah-mudahan farmasis jaman sekarang lebih baik…). Maka, kita perlu juga apdet ilmu kita. Ya gak?

Nah….sebelum masuk ke pengantarnya, kita mesti tau dulu niih, sebenarnya bagaimana siih PROSES PENGOBATAN YANG RASIONAL itu…. setidaknya, ada 6 langkah dalam proses pengobatan yang rasional.

Step 1 : Define the patients problem
Step 2 : Specify the therapeutic objective
what do you want to achieve with the treatment?
Step 3 : Verify the suitability of your P-treatment
check effectiveness and safety
Step 4 : Start the treatment
Step 5 : Give information instruction and warnings
Step 6 : Monitor (and stop?) treatment

Nah loooh, selama ini farmasis ada di step berapa coba? Paling juga di step 5 kan yah? Cuma ngasi signa tiga kali sehari doang, itu pun jarang adanya pemberian warning. Sekarang sih udah mulai mengalami perbaikan meski pun di kebanyakan rumah sakit, masih menggunakan pola lama. Dan tahukah saudara-saudariku para apoteker sekalian, sesungguhnya farmasis sudah harus ikut dari STEP SATU! Iyaaaa! STEP 1, di mana kita dan dokter adalah mitra dalam upaya pengobatan yang rasional tersebut. Kita juga mesti melakukan interpretasi mengenai MASALAH PASIEN. Ini pasien, sebenernya MASALAHNYA APA SIIIIHHH?

Maka, oleh karena itu, diperlukanlah kemampuan farmasis untuk menginterpretasikan hasil laboratorium sebagai petunjuk diagnostic. Ini penting dalam pengobatan. Jadiii, dalam tag interpretasi data klinis ini akan dibahas secara gamblang mengenai interpretasi data klinis.

Kenapa penting bagi farmasis untuk mengetahui interpretasi dari data klinis?
Karena;
Untuk menegakan diagnose (bukaaan farmasis yang mendiagnosa, akan tetapi biar kita tau juga gitu loh)
Kedua, untuk mengetahui seberapa berat sih, penyakit pasien. Ini berkaitan juga dengan alasan yang ketiga, keempat dan kelima yaitu : Menghitung dosis obat yang mau digunakan, memonitoring obat, dan memantau jalannya obat gimana. Trus, alasan selanjutnya adalah untuk mencegah timbulnya penyakit baru entar (yang mungkin saja kan ya, disebabkan oleh obat)

Nah, secara umum, pengujian laboratorium itu meliputi :
Pemeriksaan hematologinya yang berkaitan dengan kimia darah, pemeriksaan fisiknya, pemeriksaan urine dan feses. Juga pemeriksaan diagnostic seperti EKG, rontgen, Echokardiograph, USG, dan lain sebagainya

Jadi, insya Allah dalam interpretasi data klinis kali ini akan dibahas, apa-apa saja yang perlu farmasis tau. Siipp?

Read Full Post »

Psikiatri merupakan salah satu cabang dari ilmu kedokteran yang dikenal dengan ilmu kedokteran jiwa…
Meliputi : etiologi, pathogenesis, diagnosis, terapi, rehabilitasi dan pencegahan terhadap gangguan kejiwaan.
Kesehatan jiwa adalah suatu kondisi di mana perkembangan emosional dan intelektual seseorang berjalan selaras dengan orang lain.
Gangguan kesehatan jiwa bakal terjadi jika kepribadian seseorang gagal menjalankan fungsi dan tugasnya. Variasinya macem-macem tuh, mulai dari yang kecil (stress, susah tidur) hingga yang beratnya (skizofren). Makanya jangan gampang ajah bilang stress, soalnya itu adalah bagian dari gangguan kesehatan jiwa. Wkakakaka…

Etiologi dari gangguan kesehatan jiwa terdiri atas 3 hal yang saling terintegrasi satu sama lainnya :
Pertama organobiologi. Maksudnya organo biologi adalah gangguan organ yang dapat menyebabkan gangguan jiwa. Misalnya, seseorang yang mengalami kecelakaan lalumengalami gangguan pada kepalanya dan persyarafannya, sehingga akibatnya diajuga mengalami gangguan jiwa. Ataupada pasien stroke yang terjadi penyumbatan ataupun haemoragik (pendarahan) pada bagian pusat penentuan sikap sehingga ia juga mengalami gangguan jiwa. Pasien dengan riwayat keluarga penderita gangguan jiwa juga amat sangat rentan mengalami gangguan jiwa. Prevanlensinya bahkan mencapai 47 %

Kedua, psikoedukasi. Seseorang yang memiliki riwayat keluarga dengan pendidikan yang membikin tekanan kejiwaan terus menerus, semisal di bawah tekanan ibu tiri yang kejaaam (memangnya ibu tiri selalu kejam yah? Keknya enggak deh. Hehe… tapiii, anggap saja ini sebuah contoh yaah), atau tinggal di sebuah keluarga yang terus-menerus menekannya secara kejiwaan juga dapat menyebabkan gangguan jiwa.

Ketiga, sosiobudaya. Ini juga bisa menyebabkan gangguan jiwa. Misalnya hidup dengan penuh tekanan di lingkungan yang menuntut. Atau, misalnya seorang agamis yang begitu ekslusif dan shock berat ketika melihat dunia sekelilingnya begitu banyak kemaksiatannya, sehingga dia tidak bisa menerima hal tersebut lalu menimbulkan gangguan pada jiwanya.

Elektik Holistik
Dalam pendekatan psikiatri, ada yang dikenal dengan istilah elektik holistic.
Elektik holistic secara bahasa :
Elektik : sikap seseorang mau menerima fakta/kenyataan yang terjadi yang punya hubungan dengan penderitaan pasien
Holistic : sikap seseorang yang mau bersungguh hati memandang daya dan tenaga sebagai seorang individu yang unik.

Dalam pembahasan kali ini, akan dibahas beberapa gangguan psikiatri yaitu :
1. Gangguan kepribadian
2. Depresi
3. Anxietas
4. Psikosis
5. Skizofrenia
6. Gangguan psikoseksual
Insya Allah sekalian sama farmakoterapinya. Jadiiiii, cekidot di materi-materi berikutnya yaaah. Don’t miss it! Okeh?

Farmakoterapi II : Gangguan Kepribadian

Kepribadian seseorang akan matang setelah berumur 18 tahun. Jadi, gangguan kepribadian ini adalah pada umur 18 tahun ke atas. Jika gangguan sudah terlihat semenjak umur di bawah 18 tahun, maka prognosisnya buruk.

Gangguan kepribadian meliputi :
1. Gangguan kepribadian Paranoid
2. Gangguan kepribadian schizoid
3. Gangguan kepribadian histerionik
4. Gangguan kepribadian antisocial
5. Gangguan kepribadian pasif agresif
6. Gangguan kepribadian narsistik

Gangguan kepribadian Paranoid
GK paranoid memiliki ciri khas setidaknya pada 3 hal berikut :
a. Curiga yang berlebihan, rasa ketidakpercayaan yang berlebihan (curiga yang berlebihan, awas terhadap lingkungan padahal ndak membahayakan, bersikap menutup-nutupi, meragukan kesetiaan orang lain, cemburu patologik, gak mau dikritik, waspada yang berlebihan, selalu merasa ditipu atau dirugikan, perhatian yang berlebihan terhadap sesuatu yang mencurigakan, mencari bukti-bukti prasangka)
b. Hipersensitif, selalu merasa dihina (merasa selalu dihina dan direndahkan, membesar-besarkan masalah yang kecil, dan dalam keadaan terancam siap-siap untuk membalas)
c. Memiliki kehidupan afektif yang terbatas (dingin tanpa emosi, merasa sangat objektif dan rasional, humorisnya sedikit, dingin pasif dan tiada kelembutan)

Gangguan kepribadian schizoid
GK schizoid ditandai dengan :
a. Dingin, acuh tak acuh
b. Memiliki hubungan pertemanan yang sedikit banget (1-2 orang saja)
c. Prilakunya eksentrik
d. Sikapnya indiferen terhadap pujian, kritikan maupun perasaan orang lain

Gangguan kepribadian histrionic
GK Histrionik ditandai dengan :
a. Dramatisasi (dramatisasi yang berlebihan, berusaha menarik perhatian, menginginkan rangsangan/aktivitas yang menggairahkan, ngambek yang tidak rasional, reaksi berlebihan terhadap hal-hal kecil)
b. Hubungan interpersonal yang spesifik (tampak dangkal dan tidak sungguh-sungguh, walaupun sepintas tampak menarik, egosentrik, bergantung pada orang lain dan selalu mencari dukungan, suka menuntut dan tampak angkuh, manipulative/mengancam akan bunuh diri)

Gangguan kepribadian antisocial
GK antisocial ada pada 2 perode umur
a. Jika terjadi pada usia 18 tahun
Cirri-cirinya adalah : malas bekerja, suka “berbohong”, tidak bertanggung jawab terjadap keluarga, banyak hutang, suka berfoya-foya,tidak taat norma dan aturan, agresif dan mudah tersinggung, gagal memelihara hubungan dengan pasangan dsb)

Gangguan kepribadian pasif agresif
Cirri-cirinya adalah :
a. Resisten terhadap tuntutan agar penampilannya adekuat baik dalam pekerjaan maupun dalam kehidupan social
b. Resistensi yang tidak langsung ( suka melambat-lambatkan pekerjaan, sering “lupa”, bekerja tidak efisien, keras kepala)

Gangguan kepribadian narsistik
Cirri-ciri GK narsistik :
a. Merasa bangga & memuja dirinya bahwa dirinya hebat, misalnya memperkirakan kemampuan, kecantikan atau bakatnya secara berlebihan.
b. Preeokupasi dgn fantasi tentang sukses dirinya
c. Selalu membutuhkan perhatian & pujian yg terus menerus.
d. Respon yg acuh terhadap kritik atau kekalahan yg ditandai perasaan marah.
e. Sekurangnya terdapat 2 ciri khas dlm gangguan hubungan interpersonal yaitu; menuntut perlakuan istimewa, mengambil keuntungan untuk diri sendiri dari orang lain,hubungan yang ekstrim disatu pihak menyanjung & dipihak lain merendahkan, kurang mampu berempati.

Read Full Post »

Fungsi Hati Normal

Hati
Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1500 gram atau 2% berat badan orang dewasa normal. Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Setiap lobus hati terbagi menjadi lobules yaitu unit mikroskopis dan fungsional organ. Setiap lobules merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati yang berbentuk kubus. Hati manusia memiliki maksimal 100.000 lobulus. Di antara lempengan sel hati terdapat kapiler-kalpiler yang disebut sebagai sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatica. Tidak seperti kapiler lain, sinusoid dibatasi oleh sel gafositik atau sel Kupffer. Sel Kupffer merupakan monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah pertahanan melawan invasi bakteri dan agen toksik.
Selain cabang-cabang vena porta dan arteria hepatica yang melingkati bagian perifer lobules hati, juga terdapat saluran empedu. Saluran empedu intralobular membentuk kapiler empedu yang sangat kecil disebut kanakuli, yang berjalan ditengah lempengan sel hati.
Fungsi Utama Hati
Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresi empedu; saluran empedu mengangkut empedu, sedangkan kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebutuhan. Unsur utama empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu, fosfolipid, kolesterol, garam organic, dan pigmen empedu (terutama bilirubin terkonjugasi).
Hati juga mensintesis glukosa dari protein dan lemak (glukoneogenesis). Serum protein plasma (kecuali gama globulin) disintesis oleh hati . Protein tersebut antara lain albumin, protrombin, fibrinogen, dan faktor pembekuan lain.
Sebagian besar degradasi asam amino dimulai dalam hati melalui proses deaminasi atau pembuangan gugus amino. Amonia yang dilepaskan kemudian disintesis menjadi urea dan di ekskresi oleh ginjal dan usus. Amonia yang terbentuk dalam usus akibat kerja bakteri pada protein juga diubah menjadi urea dalam hati.
Secara keseluruhan, fungsi hati terbagi atas 2 garis besar :
1. Sistem biokimia sel hati
Sistem ini bertanggung jawab terhadap hampir seluruh aktifitas metabolic dalam tubuh. Aktifitas metabolic itu antara lain :
– Sintesa protein
– Metabolism glukosa dan gula lainnya secara aerob maupun an-aerob
– Sintesis dan perombakan glikogen
– Metabolism asam amino dan nukleat
– Interkonversi antara Asam amino dan sama dikarboksilik melalui transaminase (aminotransferase)
– Sintesis lipoprpotein dan metabolismenya
– Metabolism xenobiotik (seperti metabolism obat)
– Biasanya juga melibatkan sistem oksidasi P450 sitokrom
– Penyimapanan vitamin dan besi seperti A, D, dan B12
– Sintesis hormone seperti : angiotensinogen, insulin-seperti factor pertumbuhan I, dan triiodothyronine.
Hati juga berfungsi sebagai klirens dari berbagai hormone seperti insulin, hormone parathyroid, estrogen, dan kortisol.
Uniknya, hati juga merupakan tempat dimetabolismenya ammonia menjadi urea
Albumin dalam tubuh juga disintesis di hati sebagai factor koagulasi protein, dengan pengecualian untuk factor von Willebrand, yang mana disintesis di sel endhotelian dan megakaryosit. Pasien dengan penyakit liver memiliki beberapa tanda atau gejala yang berhubungan dengan gangguan dari fungsi albumin ini.

Sistem hepatic kedua adalah sistem hepatobiliary yang berhubungan dengan metabolism billirubin, sebuah proses yang meliputi transport billirubin ke sel hati dan konjugasinya ke asam glukoronic, dan sekresinya ke saluran empedu dan sistem enterohepatik. Terakhir, sistem retikoloendotelial yaitu sel Kupffer. Bentuk yang berkaitan dengan maghrofag meliputi : (a) dengan sistem imun, termasuk tempat yag paling utama dalam perlindungan melawan bakteri saluran cerna, dan meurupakan lokasi pertama untuk perpindahan komplek antigen-antibody dari sirkulasi. (b) dengan perombakan hemoglobin dari eritrosit yang telah mati, memberikan peningkatan terhadap billirubin, bersamaan dengan billirubin dari limfa memasuki sel hati.

Fungsi Metabolik
 Billirubin
Metabolism Billirubin Normal

Billirubin merupakan matabolit utama dari heme. Ikatan besi dalam cincin tetrapirol ditemukan dalam haemoglobin, myoglobin, dan sitokrom. Lebih kurang 250-350 mg billirubin diproduksi setiap harinya pada orang dewasa sehat. Delapan puluh lima persen (85 %) di antaranya berasal dari pergantian sel darah merah yang sudah tua. Billirubin memasuki sel hati dengan 2 mekanisme yaitu dengan difusi pasif dan dengan endositosis mediasi reseptor.

Mekanisme masuknya billirubin ke sel hati :

Pada limfa, sel darah merah yang sudah tua pecah kemudian globin dan heme. Bilirubin merupakan hasil metabolisme dari heme, pada awalnya di dalam limfa dan di bawa ke hati dengan berikatan dengan albumin. Kemudian memasuki hepatosit berikatan dengan suatu transporter protein dan melewati membrane sel. Ia berikatan dengan protein Y dan Z Kemudian dengan ligandin agar bias memasuki Retikulum Endoplasma Halus (SER). Di dalam SER bilirubin dikonjugasi dengan asam glukoronat dengan katalisis UDP–glukoronil transferase, menghasilkan mono dan di glukoronat bilirubin. Bilirubin terkonjugasi kemudian ke dalam kanakuli .

Penyakit-penyakit yang berkaitan dengan fungsi hati

Penyakit-penyakit yang berkaitan dengan fungsi hati meliputi :
1.Infeksi virus hepatitis dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual, atau darah (parentral)
Hepatitis diklasifikasikan atas beberapa jenis :
Hepatitis A
Hepatitis A termasuk klasifikasi virus dengan transmisi secara enteric. Tidak memiliki selubung dan tahan gterhadap cairan mepedu. Virus ini ditemukan di dalam tinja. Berbentuk kubus simetris dengan diameter 27-28 nm, untai tunggal, molekul RNA linier : 7,5 kb ; termasuk picornavirus, subklasifikasi hepatovirus. Menginfeksi dan berreplikasi pada primate non manusia dan galur sel manusia.

Seringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejala, sedangkan pada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare, mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan. Gejala hilang sama sekali setelah 6-12 minggu. Penderita hepatitis A akan menjadi kebal terhadap penyakit tersebut. Berbeda dengan hepatitis B dan C, infeksi hepatitis A tidak akan berlanjut menjadi kronik.

Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari). Tersebar di seluruh dunia dengan endemisitas yang tinggi terdapat di Negara-negara berkembang. Penularan terjadi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi tinja penderita hepatitis A, misalnya makan buah-buahan atau sayur-sayuran yang tidak dikelola dengan sempurna, kerang setengah matang, minum es batu yang prosesnya terkontaminasi.

Hepatitis B
Manifestasi klinis hepatitis B adalah peradangan kronik pada hati. Virus hepatitis B termasuk yang paling sering ditemui. Distribusinya tersebar di seluruh dunia. Masa inkubasi berkisar antara 15-180 hari (rata-rata 60-90 hari). Penderita hepatitis B akan sembuh sempurna dan mempunyai kekebalan seumur hidup, tapi sebagian lagi gagal memperoleh kekebalan.

Sebanyak 1-5 % penderita dewasa, 90 % neonates, dan 50 % bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten. Orang tersebut akan terus-menerus membawa virus hepatitis B dan bisa menjadi sumber penularan.

Untuk mencegah penularan hepatitis B adalah dengan imunisasi hepatitis B terhadap bayi yang baru lahir, menghindari hubungan badan dengan orang yang terinfeksi, hindari penyalahgunaan obat dan pemakaian bersama jarum suntik. Menghindari pemakaian bersama sikat gigi atau alat cukur, dan memastikan alat bersih dan steril jika hendak melubangi telinga atau tusuk jarum.

2.Genetika atau keturunan seperti hemochromatosis
Hemochromatosis merupakan kelainan metabolisme besi yang ditandai dengan adanya pengendapan besi secara berlebihan di dalam jaringan. Penyakit ini bersifat genetik atau keturunan. Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi terjadinya hemochromatosis adalah pemeriksaan terhadap transferin dan feritin.

3.Gangguan imunologis seperti hepatitis autoimun, terjadi perlawanan terhadap sel-sel hati yang berakibat timbulnya peradangan kronis

4.Kanker, seperti hepatocellular carcinoma, dapat disebabkan oleh senyawa karsinogen seperti alflatoksin, polivinil klorida, virus dan lain-lain. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi terjadinya kanker hati adalah AFP dan PIVKA II
5.Sirosis Hati
Sirosis hati terjadi setelah peradangan dan bengkak. Hati mencoba memperbaiki dengan membentuk bekas luka atau parut kecil. Parut ini disebut fibrosis yang membuat hati sulit melakukan fungsinya. Semakain banyak terbentuk parutan lalu pada akhirnya menyatu dan disebut dengan sirosis. Darah tidak dapat mengalirinya dengan baik serta menjadi keras. Pemeriksaan yang dilakukan untik mendeteksi adanya sirosis hati adalah pemeriksaan enzim SGOT-SGPT, waktu protrombin dan protein (albumin-globulin), eketroforesis (rasio albumin-globulin terbalik)
6.Perlemakan hati
Perlemakan hati terjadi bila penimbunan lemak melebihi 5 % dari berat hati atau mengenai lebih dari separuh jaringan sel hati. Perlemakan hati sering berpotensi menjadi penyebab kerusakan hati dan sirosis hati. Pemeriksaan yang dilakukan adalah SGOT, SGPT, dan alkali fosfatase
7.Kolestasis dan Jaundice
Kolestasis merupakan keadaan akibat kegagalan produksi dan/atau pengeluaran empedu. Lamanya menderita kolestasis dapat menyebabkan gagalnya penyerapan lemak dan vitamin A,D,E, dan K oleh usus, juga adanya penumpukan asam empedu, bilirubin dan kolesterol di hati.

Adanya kelebihan bilirubin dalam sirkulasi darah dan penumpukan pigmen empedu pada kulit, embran mukosa dan bola mata (pada lapisan sclera) disebut jaundice. Pemeriksaan terhadap penyakit jaundice adalah alkali fosfatase, Gamma GT, Bilirubin total, dan bilirubin direk

Tes Fungsi Hati
Tes fungsi hati untuk mengukur kemampuan hati melakukan fungsi normal, misalnya: albumin serum untuk mengukur sintesis protein, waktu protrombin untuk mengukur faktor pembekuan, bilirubin untuk mengukur konjugasi dan ekskresi garam empedu, atau pengukuran enzim hati (alkali fosfatase, transminase), yang merupakan indikator kerusakan hati.

1. Kadar Enzim Plasma
Bila sel mengalami mengalami kerusakan maka akan mengeluarkan enzim tertentu. Enzim-enzim menempati tempat tertentu di dalam hati. Laktat Dehidrogenase, Aspartat Aminotranferase (AST), dan Alanin Aminotranferase (ALT) merupakan enzim yang terdapat dalam sitoplasma. Sedangkan enzim yang menempati mitokondria adalah isoenzim AST yang keluar apabila terjadi kerusakan di mitokondria. Enzim pada kanakuli seperti Alkalin Fosfatase dan  Glutamil Tranferase (GGT) akan meningkat apabila terjadi obstruktif. ALT akan dikeluarkan apabila sel hati mengalami kerusakan, sedangkan AST keluar, bukan hanya sel hati yang mengalami kerusakan, termasuk sel pada organ jantung. Kadang kadar ALT dan AST terukur pada gangguan kardiovaskular dan otot. Maka pengukuran AST tidak spesifik untuk pemeriksaan fungsi hati.
Beberapa varian reaksi dapat digunakan dengan enzim. Dalam reaksi, alanin untuk ALT dan aspartat untuk AST ditambahkan untuk mempercepat reaksi ke kanan,
menghasilkan glutamat. Produksi terakhir ini kemudian digabungkan untuk enzim
glutamat dehidrogenase, dalam reaksi yang disebut indikator, menghasilkan
α-ketoglutarat.
Reaksi ini harus dievaluasi selama periode yang singkat, karena salah satu substrat untuk enzim alfa glutarat, dibuat ulang oleh reaksi indikator. Varian lain untuk AST melibatkan kopling oksalat yang terbentuk dari aspartat, dalam reaksi terhadap malat dehidrogenase, yang mengubah OAA menjadi malat, dan NADH diubah menjadi NAD yang pada pengukurannya mengalami penurunan absorbansi pada 340 nm. Pada ALT, konversi alanin menjadi piruvat memungkinkan kopling dehidrogenase piruvat menjadi bentuk kompleks di mana piruvat diubah menjadi asetil koenzim A, dan NAD dikonversikan menjadi NADH yang dapat langsung diukur dengan peningkatan absorbansi pada 340 nm..
Pada hepatitis A dan B, kadar AST lebih tinggi daripada ALT pada 24 jam pertama, karena aktivitas aktivitas AST yang lebih tinggi (7000 kali) di hepatosit, namun 24 jam berikutnya kadar ALT lebih tinggi daripada AST berdasarkan waktu paruhnya.

2. Pengujian Bilirubin
Bilirubin yang berasal dari pemecahan sel darah merah dibawa ke hati di mana terjadi konjugasi menjadi asam glukoronat. Bilirubin terkonjugasi kemudian diekskresikan ke dalam empedu dan didegradasi oleh bakteri dalam usus menjadi urobilinogen. Sebagian diekskresikan dalam tinja dan urin. Bilirubin terkonjugasi memberi warna kuning pada urin. Urobilinogen tak berwarna namun dalam beberapa waktu berubah warna menjadi coklat karena proses oksidasi menjadi urobilin.(Rubenstein, 2007).
Bilirubin biasanya diukur dengan menggunakan asam sulfanilat diazotasi, yang membentuk suatu senyawa azo terkonjugasi dengan cincin porfirin bilirubin, sehingga
dalam produk reaksi absorbansinya pada 540 nm. Karena bilirubin tak terkonjugasi
bereaksi perlahan, bahan pencepat reaksi seperti kafein atau metanol digunakan
untuk mengukur jumlah total bilirubin. Sampai awal 1980-an, masih digunakan prinsip bahwa bilirubin direk sama dengan bilirubin terkonjugasi. Pengenalan teknologi slide kering, menggunakan spektrofotometri diferensial untuk mengukur bilirubin terkonjugasi dan tak terkonjugasi secara terpisah, menyebabkan pengamatan situasi klinis jumlah bilirubin total tidak sama dan karakterisasi delta-bilirubin. Sekitar 70% -80% dari bilirubin terkonjugasi dan delta-bilirubin dan sebagian kecil bilirubin tak terkonjugasi diukur dalam uji bilirubin direk. Keakuratan tes bilirubin langsung tergantung pada penanganan sampel dan komposisi reagen. Paparan berkepanjangan menyebabkan fotoisomerisasi cahaya, peningkatan reaksi bilirubin direk. Penggunaan
agen pembasah atau buffer pH yang tidak tepat dapat meningkatkan jumlah bilirubin tak terkonjugasi terukur sebagai bilirubin langsung. Biasanya, bilirubin direk harus terukur 0-0,1 mg / dL pada individu normal, dan jarang mencapai nilai 0,2 mg / dL bila tidak ada penyakit hati atau saluran empedu. Nilai referensi bilirubin total untuk keduanya tergantung usia dan jenis kelamin. Kadar bilirubin biasanya mencapai nilai puncak pada sekitar usia 14-18, menurun dan stabil pada dewasa usia 25. Nilai bilirubin lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita di segala usia.

3. Tes untuk Amonia.
Amonia biasanya diukur dengan reaksi enzimatik menggunakan glutamat dehidrogenase, yang mengkatalisis reaksi α-ketoglutarat dan amonia untuk membentuk glutamat, dengan oksidasi NADP menjadi NADPH sebagai indikator (penurunan absorbansi pada 340 nm). Amonia juga diukur melalui metode geser kering, menggunakan buffer pH basa untuk mengkonversi semua ion amonium ke gas amonia, dengan bromphenol-blue sebagai indikator. Karena amonia merupakan produk metabolisme seluler, darah arteri lebih sering digunakan untuk pengukuran amonia. Spesimen harus disimpan dalam air es sampai terjadi pemisahan sel dari plasma.
4. Penentuan Kadar Protein Serum
Penentuan kadar proteinserum biasanya berdasarkan metode biuret. Metode ini menggambarkan kemampuanpeptida backbone C = O , kelompok protein untuk membentuk kompleks warna dengan tembaga pada absorbansi 540 nm. Beberapa metode yang memanfaatkan dyebinding, yaitu : metode di mana protein membentuk kompleks dengan pewarna Coomassie biru. Bentuk albumin kompleks yang berwarna unik dengan pewarna bromcresol hijau dan bromcresol ungu, pada absorbansi yang sedikit berbeda. Bromcresol ungu cenderung bereaksi lebih eksklusif dengan albumin dari pada bromcresol hijau, sehingga tingkat serum albumin mungkin sedikit
lebih rendah bila ditentukan dengan bromcresol ungu. Kisaran referensi untuk
Total kadar serum protein umumnya dalam kisaran 6-7,8 g / dL. Setidaknya 60% dari total protein ini adalah albumin, dan kisaran normal yang sekitar 3,5-5 g / dL.

5. Pengukuran Albumin
Albumin adalah protein utama yang dihasilkan oleh hati, sintesis hati
meningkat dengan adanya tekanan onkotik plasma yang rendah dan menurun oleh sitokin, terutama interleukin-6. Meskipun sintesis albumin normal terjadi pada
sekitar 120 mg / kg / hari, laju sintesis dapat berlipat ganda dengan adanya tekanan onkotik yang rendah. Penurunan albumin adalah salah satu prognostik utama pada pasien dengan sirosis. Albumin adalah protein transportasi untuk berbagai zat, baik endogen (Misalnya, bilirubin, hormon tiroid), maupun eksogen (misalnya, obat-obatan). Penurunan albumin setara dengan penurunan protein total serum.
6. Pengukuran Ceruloplasmin.
Tembaga yang mengandung protein utama dalam serum, seruloplasmin,
juga terdapat enzim dalam konsentrasi sirkulasi tertinggi.
Ceruloplasmin adalah ferroxidase, penting untuk mengubah zat besi yang memungkinkan mengikat transferin. Rendahnya tingkat seruloplasmin ditemukan pada penyakit Wilson, gangguan bawaan langka (1 dalam 30.000 orang)
terkait dengan salah satu dari banyak mutasi pada gen pada kromosom 13
coding untuk suatu triphosphatase adenosin selular (ATPase), ATP7B, dan karier kation tipe-p ATPase (Bull, 1993). Protein ini paling utama berada di hati dan berfungsi mengubah sekresi tembaga pada plasma kemudian mensintesis seruloplasmin ke dalam saluran bilier. Kelebihan tembaga intraseluler disimpan dalam lysozomes dalam hepatosit, kemudian menginduksi reaksi radikal bebas. Kerusakan hati yang dihasilkan dapat menyebabkan hepatitis aktif kronis, sirosis, atau, jarang kegagalan hati fulminan.
7. Faktor pembekuan
Protein koagulasi disintesis di hati. Selain itu, inhibitor koagulasi, seperti antithrombin III, α-2-macroglobulin, α-1-antitripsin, inhibitor C1 esterase, dan
protein C juga disintesis dalam hati. Rendahnya tingkat antithrombin III
pada pasien dengan sirosis dan hepatitis dapat disebabkan oleh sintesis yang menurun,
peningkatan konsumsi, atau perubahan dalam rasio fluks transcapillary. Koagulopati paling umum terlihat pada gagal hati (yaitu, sirosis dan akut kegagalan hati fulminan). Kondisi ini ditandai dengan peningkatan konsumsi faktor pembekuan dan trombosit, menyebabkan trombositopenia dan peningkatan keduanya (PTT) kali protrombin (PT) dan parsial thromboplastin yang merupakan penanda Penyakit Autoimun (Autoimmune markers).

HEPATITIS
manifestasi klinis untuk penyakit hepatitis adalah kelelahan dan anoreksia. Secara mikroskopis, sel cedera dan nekrosis sedikit sekali yang bukan disebabkan oleh virus langsung (atau agen beracun)-yang menyebabkan kerusakan sel dan kemudian mempengaruhi respon kekebalan terhadap virus. Sejauh ini, penyebab paling umum (> 90% kasus) adalah virus hepatitis, dengan sekitar 50% kasus karena hepatitis B, 25% dengan hepatitis A, dan 20% dengan hepatitis C.

Penyakit kuning sering awalnya dipandang sebagai ikterus scleral ketika pasien memiliki total konsentrasi bilirubin serum di atas 2 mg / dL. Penyebab hepatitis akut juga adalah hampir selalu (> 90% kasus) disebabkan oleh virus, meskipun paparan bahan kimia seperti karbon tetraklorida atau kloroform atau obat-obatan seperti asetaminofen, terutama pada anak, tetap harus dipertimbangkan. Pada hepatitis, terjadi peningkatan aminotransferases yaitu lebih besar dari 200 IU / L dan sering 500 atau bahkan 1000 IU / L. Nilai kecuali untuk hepatitis C. Peningkatan bilirubin direk dan .indirek juga terjadi. Peningkatan bilirubin indirek adalah karena ketidakmampuan hepatosit untuk melakukan konjugasi bilirubin, dan kenaikan bilirubin direk adalah karena sumbatan dari canaliculi sehingga pada infeksi akut terjadi proses inflamasi. Karena kerusakan hepatosit, tingkat LD juga mengalami sedikit peningkatan dengan nilai biasanya sekitar 300-500 IU / L. Karena peradangan dan / atau nekrosis atau apoptosis canalicular dan ductular pada lapisan sel, fosfatase alkali juga mengalami peningkatan dengan nilai lebih kurang 200-350 IU / L.

Pemeriksaan Billirubin memiliki makna yang penting pada hepatitis terutama pada hepatitis A atau hepatitis B. Billirubin terkonjugasi banyak terdapat dalam sirkulasi dan sangat sedikit yang diubah menjadi urobilinogen dan sterkobilin. Hal ini menyebabkan kadar billirubin tinggi dalam darah yang juga diangku ke mana-mana sehingga dapat terlihat jelas pada schlera mata dan kulit. Karena billirubin terkonjugasi mudah larut dalam air, maka ia juga ikut dalam urine sehingga memberikan warna pekat pada urine. Sehingga urine penderita hepatitis berwarna pekat. Sedangkan sterkobillin yang memberikan warna pada feses sangat sedikit sehingga memberikan warna pucat pada feses.

Hepatitis kronis
Pada hepatitis kronis, terjadi pengrusakan sel hati dan peradangan berkelanjutan, yang dapat terlihat dari hasil biopsi. Kondisi ini terutama disebabkan oleh hepatitis B kronis atau infeksi HCV, HBsAg terdeteksi, dan merupakan faktor predisposisi utama pada sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Hepatitis kronis memiliki asimtomatik atau gejala ringan. Peningkatan ringan AST dan ALT umunya terlihat pada hepatitis C.

Hepatitis A
Selama periode inkubasi, HAV RNA hadir terdapat tinja dan plasma dan tetap terdeteksi selama rata-rata 18 hari setelah onset klinis hepatitis. Respon kekebalan awal virus adalah IgM anti-HAV, yang biasanya berkembang sekitar 2-3 minggu setelah infeksi; AST dan ALT meningkat berkembang setelah pengembangan antibodi. Antibodi IgM biasanya bertahan selama 3-6 bulan setelah infeksi. Peningkatan titer IgM anti-HAV dianggap sebagai indikasi infeksi akut. Antibodi IgG berkembang dalam waktu 1-2 minggu. PCR dapat mengidentifikasi HAV RNA dalam plasma dan tinja.

Selama periode inkubasi (yang rata-rata 2-3 minggu), HAV RNA mereplikasi, dan partikel virus terdeteksi dalam tinja dengan mikroskop elektron. RNA virus juga terdeteksi selama waktu ini oleh real-time polymerase chain reaction (PCR). Deteksi yang paling efektif untuk hepatitis infeksi akut A adalah deteksi anti-HAV imunoglobulin (Ig) M. Infeksi ini juga ditunjukkan dengan adanya peningkatan aminotransferase, aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT), yang terjadi di awal dari fase akut awal dan berlangsung selama beberapa minggu hingga 1-2 bulan. Dan berhenti setelah anti-HAV IgM turun ke tingkat tidak terdeteksi dalam 3-6 bulan pasca fase awal. Tetapi, anti-HAV IgG tetap meningkat selama beberapa bulan dan berlangsung selama bertahun-tahun setelah pemberian kekebalan pada individu yang terpapar atau terinfeksi. (Diadaptasi dari Abbott Laboratories Diagnostik Layanan Pendidikan. Hepatitis A profil diagnostik. North Chicago, Illinois: Abbott Labs, tahun 1994).

Pengujian immunologi :
Pada awal terjadinya infeksi (masa akut), kadar antibody IgM anti-HAV meningkat tajam sehingga mudah untuk menedekteksi adanya infeksi HAV. Setelah melewati masa akut, antibody IgG anti-HAV menjadi dominan sehingga masa pemulihan, dan seterusnya.

Penularan HAV adalah melalui oral dengan menelan makanan yang terkontaminasi feses yang mengandung HAV.

Hepatitis B
Antigen Hepatitis B menghasilkan beberapa protein yang dapat terdeteksi dalam serum: antigen inti (HBcAg), antigen permukaan (HBsAg atau HBs). Antibodi terhadap masing-masing antigen juga dapat diukur. Riwayat infeksi dengan HBV diilustrasikan dalam kelompok-kelompok yang berbeda dari tes yang direkomendasikan untuk tiga situasi klinis yang berbeda sebagai berikut:
1. HBV akut Hepatitis: HbsAg, IgM anti-HBc.
2. HBV kronis hepatitis: HbsAg, IgG anti-HBc, IgG anti-HBs
3. Pemantauan infeksi HBV kronis: HBs, HBeAg, IgG anti-HBs, IgG anti-HBe, dan ultrasensitif kuantitatif PCR.

Penanda serologis terjadiny awal infeksi akut adalah HbsAg, yang biasanya
menjadi terdeteksi 2-3 bulan setelah terinfeksi. Setelah lain 4-6 minggu, IgM anti-HB, disertai dengan peningkatan SGOT dan SGPT. Ketika gejala hepatitis muncul, kebanyakan pasien masih terdeteksi HbsAg, meskipun pada beberapa pasien tidak terdeteksi lagi. IgM anti- HBc biasanya bertahan selama 4-6 bulan, namun, kemungkinan dapat muncul kembali setiap saat pada pasien dengan infeksi HBV kronis. Dengan pemulihan dari infeksi akut, HbsAg dan HBcAg menghilang, dan IgG anti-HBs dan IgG anti-HBe muncul; pengembangan anti-HBs biasanya penanda terakhir dalam pemulihan dan diperkirakan untuk menunjukkan pembersihan virus. Anti-HBs dan anti-HBc yang diyakini bertahan untuk hidup, meskipun dalam sekitar 5% -10% dari kasus anti-HBs pada akhirnya menghilang (Seeff, 1987). Isolated anti-HBc juga dapat terjadi selama periode clearance virus pada hepatitis akut dan kronis, dan hasilnya sebagai positif palsu. Titer anti-HBc memiliki peranan penting dalam menentukan signifikansinya di mana; titer yang rendah biasanya hasil positif palsu, dan titer tinggi hampir selalu (50% -80% dari kasus) menunjukkan kekebalan terhadap infeksi HBV, seperti yang ditunjukkan oleh respon anamnestic untuk vaksin hepatitis B.
Uji terbaru untuk menilai infeksi HBV adalah uji kuantitatif ultrasensitif dengan menggunakan teknologi real-time PCR. Penggunaan utama adalah untuk memantau respon terapi pada pasien yang terinfeksi secara klinis. Menggunakan tes PCR sensitif, DNA HBV dapat ditemukan dalam persentase yang tinggi anti-HBs positif pada pasien yang telah sembuh secara klinis dari infeksi HBV, serta pada pasien dengan hepatitis C dan terisolasi anti-HBc.

Pengujian Immunologi :
– Yang pertama kali terdeteksi itu adalah antigen permukaan (HBsAg) yang positif + 2 minggu sebeleum terjadinya gejala klinis.
– Berikutnya adalah HBcAg (antigen inti) yang tak selalu muncul dalam pemeriksaan karena berada dalam kulit luar HbsAg, adanya terdekteksi antibody Anti- HBc menandakan adanya kekebalan yang didapat dari HVB
– Anti HBc dapat di fragmen menjadi dua yaitu IgM anti HBc dan IgG anti HBc. igM anti HBc terlihat pada awal infeksi hingga bertahan selama 6 bulan. Adanya predomninasi antibody IgG anti HBc menunjukkan kesembuhan dari HBV di masa lampau atau infeksi HBV kronis
– Antibodi berikutnya yang muncul adalah anti-HBs. Munculnya anti HBs ini adalah untuk memberikan kekebalan jangka panjang.
– Munculnya HBeAg timbul setelah HBsAg menghilang dan ditemukan pada penderita yang mengalami infeksi akut akibat bereplikasinya virus.
– Jika HBsAg nya tetap positif pada 2 kali pemeriksaan yang berajarak 6 bulan, atau hasil pemeriksaan HBsAg postif sementara IgM anti HBc negative, maka pasen tersebut tergolong pada karier HBV

Hepatitis C
Pada mulanya hepatitis C ini dikenal dengan hepatitis Non A Non B (HNANB). Penularannya adalah secara parentral (melalui darah) dan jika HNANB ditularkan melalui enteric disebut dengan hepatitis E (HVE)
Pemeriksaan terhadap virus hepatitis C dilakukan dengan RIBA (recombinant assay). Deteksi terhadap antibody anti-HVC sering kali negative palsu
Virus HVC sangat berbahaya karena tanda-tanda ikterus tak terlihat pada pasien dengan HVC karena fungsi hepatobilliary nya tetap normal. HVC dapat berkembang menjadi sirosis hati.

Gejala awal Hepatitis C pada dua dekade pertama tidak tampak gejala klinis secara fisik, selain itu anti-HCV juga tidak terdeteksi sehingga pada pemeriksaan immunoassay menghasilkan nilai negatif palsu. Selanjutnya akan timbul gejala inflamasi, kemudian terjadi kematian sel hati yang berkembang menjadi fibrosis dan akhirnya menjadi sirosis hati.
Penyebaran penyakit hepatitis C terjadi melalui parentral, seperti pemakaian jarum suntik bersama, tranfusi darah, dari ibu hamil ke janinnya, pasien dialysis, kecelakaan penggunaan jarum suntik oleh petugas kesehatan, dan hubungan seksual. Jadi pencegahan penyakit ini adalah menghindari penyebarannya (parentral).

Komplikasi penyakit hepatitis
Sejumlah kecil pasien memperlihatkan kemunduran klinis yang cepat setelah awitan ikterus akibat hepatis fulminan dan nekrosis hati massif, yang ditandai dengan penciutan hati, kadar biliubin yang meningkat dengan cepat, pemanjangan waktu protrombin yang sangat nyata dan koma hepatikum. Pada hepatitis C dapat berkembang menjadi hepatitits kronis persisten (2-8 bulan), dan pada tahap lanjut dapat berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler primer ataupun sirrosis.

Obstruktif Pasif Kronik
Dalam obstruktif pasif kronik hati, ditemukan juga pada gagal jantung kongesti. Tekanan balik dari jantung kanan ditransmisikan ke sinusoid hati dari vena cava inferior dan vena hepatik. Peningkatan tekanan menyebabkan pelebaran sinusoidal, yang dapat menyebabkan kerusakan hepatosit. Hasilnya adalah peningkatan ringan aminotransferase dan sesekali hiperbilirubinemia ringan.

Sirosis
Sirosis hati adalah suatu kondisi yang menyebabkan fibrosis parenkim dan
regenerasi nodular hepatocytic dan dapat disebabkan oleh alkoholisme (macronodular
atau Laennec yang sirosis), hepatitis panhepatic, aktif kronis dan sirosis bilier sekunder dan predisposisi sirosis. Pada hemochromatosis, misalnya, kelebihan zat besi disimpan di berbagai jaringan, termasuk hati, dan menjadi beracun untuk sel hati yang merupakan predisposisi sirosis. Penyakit ini disebabkan oleh substitusi asam amino tunggal, (paling sering) tirosin untuk sistein 282 (C282Y), dalam produk protein dari gen HFE pada kromosom 6. Protein ini diduga terlibat dalam interaksi transferin dengan reseptor transferin, dan substitusi asam amino seperti C282Y, yang menginduksi kerusakan protein, yang kemudian mengakibatkan deposisi besi abnormal dalam jaringan, termasuk hati.
Tes lain untuk kondisi ini mencakup penetapan besi dari sampel biopsi hati dan analisis genetik. Dalam perkembangan sirosis, sebgian besar (> 80%) melibatkan parenkim hati, yang menyebabkan fungsi hati menjadi terganggu. Penekanan pada ductus empedu menyebabkan hiperbilirubinemia dan peningkatan fosfatase alkali, GGT, dan 5′-nucleotidase. Konsentrasi serum enzim hepatosit seperti AST, ALT, dan LD mungkin normal atau berkurang.

Pada sirosis hati, alkoholisme merupakan factor utama penyebab terjadinya penyakit ini.
Sirrosis terbagi atas 3 kelompok :
1. Sirrosis Laennec
Merupakan suatu pola khas sirosis yang terkait penyalahgunaan alcohol kronis yang jumlahnya sekitar 75 % lebih dari kasus sirosis.
Mekanismenya adalah : disebabkan oleh alcohol, terjadi akumulasi lemak secara berlebihan dan sel-sel hati. Alcohol menimbulkan efek toksik yang langsung terhadap hati.
Pada kasus lanjut, hati terdapat nodul-nodul akibat upaya hati melakukan regenerasi sel-sel yang rusak. Hati tampak seperti sarang nodul yang padat dalam jaringan fibrosa yang tebal. Hati akan mengalami penciutan, menegras dan hampir tak memiliki parenkim normal.
Pada kasus sirosis, terjadi penurunan protein total dan albumin, kadar ammonia yang tinggi dalam darah dan tidak terjadi peningkatan terjadap enzim-enzim hati dalam darah karena hati tidak menghasilkan enzim
2. Sirosis pascanecrosis
Pada sirosis ini, hati dikelilingi oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati di antara sel-sel parenkim hati. 25 % diantaranya merupakan perkembangan dari kasus hepatitis.
Cirri khas sirosis pascanekrotik adalah bahwa sirosis ini adalah factor predisposisi timbulnya neoplasma hati. Risiko ini meningkat sepuluh kali lipat pada pasien karier dibandingkan pasien yang bukan karier
3. Sirosis biliaris
Sirosis ini disebabkan oleh adanya obsrtuksi biliaris pascahepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu pada masa hati dan kerusakan sel-sel hati. Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobules. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan.
Manifestasi sirosis :
– Gagal hepatoseluler
– Hipertensi portal
– Pendarahan saluran cerna
– Asites
– Ensefalopati hepatik

Kolekitiasis dan kolesistiasis
Batu empedu pada hakikatnya merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu (kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asalam lemak, dan fosfolipid). Sedangkan batu empedu kolesterol adalah batu yang umumnya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna kunging pucat, sering mengandung kalsium dan pigmen. Batu empedu terbentuk dalam kandungan empedu. Penyebabnya adalah adanya perubahan komposisi pembentukan batu empedu. Pada penderita batu empedu, penelitian menunjukkan bahwa hati penderita batu empedu kolesterol menyekresikan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan mengendap dalam kandung empedu untuk membentuk batu empedu.

Diganostik : dapat dilakukan dengan melakukan ultrasosnografi

Read Full Post »

Older Posts »