PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK KRIPTOGENIK

PENDAHULUAN

Stroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak¹. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis^1,2. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun³.

Stroke iskemik (non hemoragik) adalah stroke yang terjadi akibat aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah³.

Stroke kriptogenik adalah stroke yang tidak diketahui penyenababnya (factor resikonya) setelah dilakukan penelusuran secara luas terhadap penyebab umum seperti masalah jantung dan permasalahan emboli lainnya⁴.

Dalam kasus ini akan dibahas mengenai kasus stroke iskemik suspect cryptogenic pada pasien ruang neurologi RS Y.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, umur 52 tahun kiriman RSUD X melalui IGD masuk ke bangsal neuro RS Y pada tanggal 13 April 2010 jam 05.45 dengan :

Keluhan utama :

Anggota gerak kanan lemah dan bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien tiba-tiba jatuh pada tanggal 9 April 2010 dan dibawa ke RSUD X. Anggota gerak kanan lemah, bicara pelo. Mual dan muntah (-). Pasien dirujuk ke RS Y pada tanggal 13 April 2010. Pasien dirawat selama 10 hari, yaitu sampai tanggal 22 April 2010.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Riwayat penyakit hipertensi : tidak ada

Riwayat penyakit Diabetes mellitus : tidak ada

Riwayat penyakit stroke sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita stroke

Riwayat Kebiasaan :

–         Sering mengkonsumsi kopi

–         Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan

–         Tidak pernah olah raga

–         Sering bekerja sampai malam

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum              : Sedang

Tingkat kesadaran          : CM

Tekanan darah               : 140/90

Frekuensi pernafasan      : 22 X/menit

Frekuensi nadi                : 60 X/menit

Suhu tubuh                     : 36 ⁰ C

Status neurologis            : Kesadaran : E4 M6 V5 (CGS = 15)

Sensasi persyarafan : Sensasi raba (+), kaku kuduk (-)

Kekuatan otot              :  ka. 1111 ki : 5555

Diagnosis kerja

Suspect Stroke iskemik

Penatalaksanaan

–         Oksigen 2-4 L/menit

–         Asering 16 gtt/menit

–         Lancolin 2 x 500 mg IV

–         Neurodex tablet 1×1

Pemeriksaan penunjang :

Leukosit                                   : 10.000 (nilai normal : 4.000-10.000 /mm³⁾

Eritrosit                                    : 5.28 (nilai normal : 3.8-5.8 x 10⁶ /mm³⁾

Hemoglobin                              : 12.9 ( nilai normal : 11.0-16.5 L g/dl)

Platelet                                     : 330 (nilai normal : 150-450 x 10³ /mm³)

Hematokrit                               : 39.3 (nilai normal : 35-50 L %)

Kadar gula darah random         : 75 (nilai normal <100 mg %)

Ureum                                      : 26 (nilai normal 20-40 mg %)

Kreatinin                                  : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %)

Rencana pemeriksaan :

Pemeriksaan EKG

Follow up

Hari kedua rawatan (13-04-2010)

S : Lemah anggota gerak kanan sejak + 4 hari yang lalu, bicara (-).

O: KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 140/90, CGS : 15, afaksia.

A: suspect CVD. stroke iskemik onset 4 hari

P :     brainact 500 mg injeksi 2X1

Simvastatin 10 mg tablet 1X1

Soholin 1 X 1 tab

Ranitidine 50mh/2 ml injeksi 2X1

Infuse NaCl 0.9 % 12 jam/kolf

Anjuran: CT Scan kepala, EKG/hari, konsul ke bagian jantung

Hari ketiga rawatan (14-04-2010)

O: TD : 140/90, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala

A: suspect CVD. Infark serebri

DD/ SOL intrakranial

P :     Clopidogrel tablet 75 mg 1×1

Trombo aspilets tablet 80 mg 1×1

Terapi brainact, ranitidine, benocetam, sohobion dan simvastatin dilanjutkan

Anjuran: CT Scan kepala+kontras

Hari keempat rawatan (15-04-2010)

O : TD : 110/70, CGS : 15

P :

Kalmethason injeksi 4×1 ampul

Terapi dilanjutkan

Pemeriksaan EKG distop

Hari kelima rawatan (16-04-2010)

O : TD : 130/80, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari keenam rawatan (17-04-2010)

S : pasien masih lemah sebelah kiri, bicara pelo, makan (+)

O: TD : 110/70, CGS : 15, hasil CT-Scan Kepala + kontras

A: Diagnosa dai hasil CT-Scan+ kontras : multiple infark intrakranial

P :     kalmethason injeksi distop

Brainact injeksi diganti dengan zeufor tablet 500 mg 2X1

Ranitidine injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2X1

Infus aff

Fisioterapi motoris dan speech dilanjutkan

Hari ketujuh rawatan (18-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari kesdelapan rawatan (19-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Fisioterapi

Hari kesembilan rawatan (20-04-2010)

O : TD : 120/80, CGS : 15 kes : Cm, respon (+), motorik

2222	5555
2222	5555

A : hemiparesis dextra + afasia ec infark serebri

P : terapi dilanjutkan

Speech terapi

Hari kesepuluh rawatan (21-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

P : terapi dilanjutkan

Hari kesepuluh rawatan (22-04-2010)

O : TD : 100/70, CGS : 15

A : diagnose : CVD Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect. Cryptogenic

P : pasien Acc pulang

Pada tanggal 22 April 2010 pasien sudah boleh pulang, tapi karena pasien berasal dari Luar Profinsi maka pasien menunda pulang sampai ada pihak keluarga yang menjemput. Obat yang di bawa pulang adalah: Copidrel tablet 75 mg, Thrombo Aspilets tablet 80 mg, Benocetam tablet 1200 mg dan Zeufor tablet 500 mg.

DISKUSI

Dilaporkan pasien laki-laki berumur 52 tahun jam 05.45 di IGD RS Y pada tanggal 13 April 2010 dengan keluhan pasien tiba-tiba jatuh dan anggota gerak kanan lemah sejak tanggal 9 April 2010, bicara pelo, tanpa disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD X pada tanggal 9 April 2010 lalu dirujuk ke RS Y.

Di IGD, pasien diberikan terapi : Oksigen 2-4 L/menit, Asering 16 gtt/menit, Lancolin 2 x 500 mg IV, Neurodex tablet 1×1. Terapi asering bertujuan untuk untuk menjaga keseimbangan homeostatis pada pasien. Lancolin® (citicolin) sebagai neuroprotektor bertujuan untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak pada gangguan serebrovaskular. Neurodex bertujuan sebagai vitamin sebagai suplemen vitamin. Juga dilakukan pemeriksaan  darah di laboratorium dengan hasil : Kadar gula darah random : 75 (nilai normal <100 mg %),  Ureum : 26 (nilai normal 20-40 mg %), Kreatinin : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg %). Rencana pemeriksaan adalah pemeriksaan EKG.

Pada tanggal 14 Maret 2010, terapi neurodex dihentikan dan diganti dengan soholin yang bertujuan sebagai vitamin untuk neurologik. Injeksi lancolin dihentikan dan digantikan dengan injeksi brain act 2×1 sebagai neuroprotektor. Pasien juga diberikan simvastatin sebagai anti-LDL kolesterol. LDL kolesterol merupakan lemak “jahat” yang dibawa bersama aliran darah yang memungkinkan terjadinya plak-plak dan pembekuan di dinding pembuluh darah. Adanya emboli akibat plak yang disebabkan oleh kolesterol memungkinkan terjadinya stroke berulang. Jadi, simvastatin bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Benocetam® (piracetam)  diberikan untuk mengobati gangguan serebrovaskular dan insufisiensi sirkulasi serebral. Pada kasus pasien dengan afasia, maka diberikan terapi ini untuk melancarkan aliran darah menuju bagian yang mengalami gangguan serebrovaskular. Pasien juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan.

Diagnosa kerja pada hari kedua rawatan ini adalah stroke iskemik. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan kepala, konsul ke bagian jantung, dan melakukan periksa EKG setiap hari. Pada kausu ini, pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang menjadi faktor risiko terjadinya stroke, baik itu riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, maupun penyakit stroke sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki keluarga dengan riwayat stroke. Pada saat ini, ada berbagai dugaan diantaranya penyakit cardiovaskular. Maka, dilakukan periksa EKG setiap hari dan konsul ke bagian jantung. Riwayat kebiasaan pasien adalah mengkonsumsi kopi, merokok 1 bungkus/hari, tidak pernah olah raga dan sering kerja sampai malam.

Pada hari ketiga rawatan, tanggal 14 April 2010, diperoleh hasil CT-Scan kepala pasien. Diagnosa untuk penyakit pasien adalah suspect CVD Infark cerebri dan SOL intrakranial, yaitu ada kemungkinan tumor pada intrakranial. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan dan kontras. Pasien diberikan terapi kombinasi antara Clopidogrel 75 mg 1×1 dan tromboaspilets 8 mg 1×1 untuk mengatasi infark cerebri dan mencegah terjadinya aterotrombotik yang dapat menyebabkan stroke berulang.

Pada hari keempat rawatan pasein diberikan injeksi kalmethason (dexamethason). Dari hasil CT-scan kepala, dokter menduga adanya massa pada bagian intrakranial. Untuk mencegah adanya pendesakkan oleh massa tersebut, pasien diberikan terapi secara vasogenik, yaitu untuk menurunkan tekanan cairan intrakranial dengan  terapi kalmethason injeksi.

Pada hari kelima rawatan, terapi dilanjutkan dan pemeriksaan EKG perhari dihentikan. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi.

Pada hari keenam rawatan, hasil CT-Scan dan kontras diperoleh dan dugaan adanya tumor pada bagian intrakranial tidak terbukti sehingga injeksi kalmethason dihentikan. Hsail diagnosa dari CT Scan dan kontras adalah multiple Infark intracranial. Terapi dilanjutkan. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi lanjutan. Karena kondisi pasien sudah agak membaik dan nafsu makan sudah meningkat maka infus dihentikan. Selain itu, juga dilakukan penggantian injeksi brainact dengan Zaufor 500 2X1. Ranitidin injeksi diganti dengan ranitidine tablet 150 mg 2×1 hari. Fisioterapi tetap dilanjutkan. Terapi dilanjutkan hingga hari terakhir rawatan.

Diagnosa yang ditegakkan untuk pasien ini adalah : Stroke Iskemik + Afasia ec Suspect Cryptogenic. Pasien digolongkan kepada stroke cryptogenik karena tidak ada faktor risiko pada pasien ini. Baik itu faktor risiko penyakit, berupa hipertensi, dibetes mellitus, penyakit jantung, hiperlipidemia maupun stroke sebelumnya. Pasien juga tidak meiliki riwayat keluarga yang menderita stroke. Selain itu, jika ditinjau dari faktor umur, pasien masih tergolong umur yang belum berisiko terkena stroke. Diduga ini berkaitan dengan riwayat kebiasaan ataupun reaksi autoimun ACA (anti cardiolipin antibody). Perlu ada pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah penyebabnya adalah reaksi autoimun (ACA) ataupun tidak. Namun, test ini tidak dilakukan pada pasien. Hal ini disebabkan pengobatan autoimun ACA tidak akan memberikan makna secara klinis. Pengobatan lebih difokuskan kepada stroke dan pencegahan stroke berulang. Selain itu, reagen untuk melakukan ACA-test ini tidak tersedia di laboratorium RS Y.

TINJAUAN OBAT YANG DIGUNAKAN

1. Asering

Komposisi  : Per L Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq

Indikasi      : terapi cairan pengganti untuk kehilangan cairan secara akut

Dosis          : individual

KI                          : penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru yang

disebabkan oleh Na dan hiperproteinemia

ESO           : demam, infeksi pada tempat injeksi, thrombosis pada vena atau

flebitis pada tempat injeksi, hipervolemia.

1. Neurodex

Komposisi  : Vit B₁ 100 mg, vit B₆ 200 mg, vit B₁₂ 250 mcg.

Indikasi      : gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologic.

Dosis          : 1 drag 2-3 x/hari

Pemberian  : dapat diberikan bersama makanan untuk menghilangkan rasa tidak

nyaman pada GI

1. Lancolin

Komposisi  : citicolin Na

Indikasi      : membantu menangani penurunan kemampuan kognitif pada usia

Lanjut

Dosis          : 1 tablet 2 x/hari

Pemberian  : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan

ESO           : nyeri epigastrum, mual, kemerahan pada kulit, sakit kepala, pusing.

1. Brainact injeksi

Komposisi  : citicolin

Indikasi      : gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan/ cedera serebral.

Dosis          : 100-500 mg 1-2 x/hari secara IV drip atau injeksi

Pemberian  : berikan pada saat makan atau diantara waktu makan

ESO           : hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala

1. Kalmetason injeksi

Komposisi  : dexamethasone

Indikasi      : inflamasi, alergi & penyakit yang responsive terhadap glukokortikoid

Dosis          : 4-20 mg IM atau IV

Pemberian  : bersama makanan

KI                          : herpes simplex ocular, infeksi jamur atau pyogenik.

ESO           : lemah otot, osteoporosis, tukak peptic, gangguan penyembuhan luka

1. Ranitidin injeksi

Indikasi      : Tukak lambung dan usus 12 jari , Hipersekresi patologik sehubungan

dengan sindrom Zollinger-Ellison”

KI              : Penderita gangguan fungsi ginjal, Wanita hamil dan menyusui

Dosis          : Dosis yang biasa digunakan adalah 150mg, 2 kali sehari

Dosis penunjang dapat diberikan 150mg pada malam hari

Untuk sindrom Zollinger-Ellison: 150mg, 3 kali sehari, dosis dapat bertambah menjadi 900mg.

Dosis pada gangguan fungsi ginjal:

Bila bersihan kreatinin (50ml/menit): 150mg tiap 24 jam, bila perlu tiap 12 jam. Karena Ranitidine ikut terdialisis, maka waktu pemberian harus disesuaikan sehingga bertepatan dengan akhir hemodialisis.

ESO           : diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea,

Konstipasi

Interaksi Obat :

Hasil penelitian terhadap 8 penderita yang diberikan ranitidin menunjukkan perbedaan dengan simetidine, ranitidine tidak menghambat fungsi oksidasi obat pada mikrosom hepar.terhadap 5 penderita normal yang diberikan dosis warfarin harian secara subterapeutik, dengan penambahan dosis ranitidine menjadi 200mg, 2 kali sehari selama 14 hari tidak menunjukkan adanya perubahan pada waktu protrombin atau pada konsentrasi warfarin plasma.

1. Sohobion 5000

Komposisi  : Vit B₁ 100 mg, vit B₆ 200 mg, vit B₁₂ 5000 mcg

Indikasi      : terapi defisiensi vit B

Dosis          : 1 tablet/hari

Pemberian  : dapat diberikan bersama makanan untuk mengurangi rasa tidak

nyaman pada GI

ESO           : sindroma neuropati (penggunaan dosis besar, jangka panjang)

1. Simvastatin

Indikasi      : menurunkan jumlah kolesterol total & LDL pada hiperkolesterolemia

primer dan sekunder, meningkatkan HDL

Dosis          : awal 10 mg/hari dosis tunggal pada malam hari. Maksimal 40

mg/hari dosis tunggal (malam hari)

Pemberian  : setelah makan

KI              : penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase

idiopatik

ESO           : nyeri abdomen, konstipasi, kembung

Interaksi     : meningkatkan efekantikoagulan dari kumarin.

1. Copidrel

Kompisisi   : clopidogrel

Indikasi      : penurunan kejadian aterotrombotik pada stroke iskemik

Dosis          : 75 mg 1x/ hari

Pemberian  : sebelum atau setelah makan

KI                          : gangguan hati berat. Tukak peptic atau perdarahan intracranial.

ESO           : purpura, memar, hematoma, epistaksis, hematuria, perdarahan ocular

Interaksi     : warfarin, penghambat glikoprotein IIb/ IIIa, asam asetilsalisilat,

heparin, trombolitik, AINS

10.  Thrombo aspilets

Komposisi  : asam asetilsalisilat

Indikasi      : terapi & pencegahan thrombosis pada infark miokard akut atau pasca

stroke.

Dosis          : 1-2 tablet 1 x/hari

Pemberian  : sesudah makan, telan utuh. Jangan dikunyah/dihancurkan

KI              : sensitive terhadap aspirin. Asma, ulkus peptikum, perdarahan

subkutan, hemophilia, trombositopenia. Terapi antikoagulan

ESO           : iritasi Gi, mual, muntah

11.  Benocetam

Komposisi  : piracetam 1200 mg

Indikasi      : pengobatan infark serebral

Dosis          : awal 2,4 g/hari dibagi dalam 3 dosis selama 6 minggu. Dosis

pemeliharaan 1,2 g/hari dibagi dalam 3 dosis.

Pemberian  : sebelum makan

KI              : insufisiensi ginjal berat

ESO           : gelisah, insomnia, ansietas, tremor, agitasi, somnolen.

Interaksi     : jangan diberikan bersama dengan ekstrak tiroid.

12.  Zeufor

Komposisi  : citicolin

Indikasi      : penurunan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak

Dosis          : 1000 mg 1x/hari secara oral

Pemberian  : berikan bersama makanan atau diantara waktu makan

ESO           : hipotensi, ruam kulit, insomnia, mengantuk

Read Full Post »

Hipertiroid dan Limfadenitis Tuberculosis

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien dengan riwayat penyakit hipertiroid sejak delapan bulan yang lalu, masuk ke Rumah Sakit X pada pada tanggal 30 Maret 2010 jam 16.45 dengan

keluhan utama :

Demam sejak minggu yang lalu, sakit kepala, nyeri ulu hati, mual muntah lebih dari 3 kali, lalu mengalami kejang atau kaku pada tangan dan rahang 3 jam sebelum di bawa ke rumah sakit.

Riwayat penyakit terdahulu :

Hipertiroid

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

Riwayat kebiasaan :

Sejak beberapa bulan yang lalu sangat gampang kelelahan, dada berdebar-debar, terasa ada yang mengganjal di leher jika menelan.

PEMERIKSAAN FISIK

Data lab:

Data lab yang menunjang adalah data lab untuk penyakit tiroid yang dilakukan pada tanggal 28-09-2009 yaitu : T4= 10.12* (4.65-9.3 ug/dL) dan T3 = 1.01 (0.6-1.52 ng/dL)

Pemeriksaan di laboratorium patologi anatomi Rumah Sakit Y pada tanggal 10-3-2010 adalah : Dalam sediaan hapus dari bajah nodul leher laterak kanan mikroskopik tampak sel-sel leukosit, sel-sel sentrum germinativum, sel-sel histosit dan sel epiteloid. Tak tampak sel ganas.

Diagnosa : Limfadenitis krinik spesifik.

DIAGNOSA PENYAKIT PASIEN :

Komplikasi Hipertiroid dan Limfadenitis TB

PENATAALAKSANAAN

Ketika masuk, pasien diberikan :

injeksi diazepam 1 ampul secara iv

vomitas 10 mg

antasida

inpepsa syrup® (Sukralfat) 500 mg

Sopralan® (Lansoprazole) 30 mg

terapi ipertiroid lanjut (PTU 100 mg)

O­­₂ 2-4 L selama 1 jam

Infuse RL 16 gtt/1’

FOLLOW UP

Hari pertama rawatan (31-03-2010)

S : Pasien merasa mual dan sakit perut. Demam masih ada. Dada terasa berdebar-

P:

1. Ranitidin 150 mg
2. Tilidon® (Domperidon) 10 mg 3X1
3. Lansoprazol 30 mg 1X1
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 100 mg 3X1,
6. Dumin 500 mg 3X1
7. Ranitidine 150 mg 2X1
8. Infus RL 16 gtt/1’
9. Terapi OAT ditunda

Hari kedua rawatan (01-04-2010)

S : Pasien merasa mual dan sakit perut. Sakit kepala. Masih demam. Dada masih berdebar-debar.

P :

1. Ranitidin 150 mg2X1,
2. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
3. Lansoprazol 150 mg1X1,
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 100 mg 3X1,
6. Dumin 500 mg 3X1
7. Infuse RL
8. Terapi OAT ditunda

Hari ketiga rawatan (02-04-2010)

S : Pasien masih merasa mual dan sakit perut. Sakit kepala. Demam sudah tidak ada. Dada masih berdebar.

P :

1. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
2. Lansoprazol 30 mg 1X1,
3. Inpepsa 500 mg 3X1,
4. PTU 100 mg 3X1,
5. Dumin 500 mg 3X1
6. Terapi OAT ditunda

Hari keempat rawatan (02-04-2010)

S : Pasien kadang-kadang masih merasa mual dan sakit perut. Kepala masih sakit. Dada masih terasa berdebar-debar kadang-kadang.

P :

1. Ranitidin 150 mg 2X1,
2. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
3. Lansoprazol 30 mg 1X1,
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 100 mg 3X1,
6. Dumin 500 mg 3X1
7. Terapi OAT ditunda

Hari kelima rawatan (03-04-2010)

S : Pasien masih merasa mual, tapi sudah jarang dan sakit perut kadang-kadang masih terasa. Dada kadang-kadang masih berdebar.

P :

1. Ranitidin 150 mg 2X1,
2. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
3. Lansoprazol 30 mg 1X1,
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 3X1 100 mg,
6. Dumin 500 mg 3X1
7. Terapi OAT ditunda

Hari keenam rawatan (04-04-2010)

S : Pasien masih merasa mual dan sakit perut masih sedikit terasa, dada masih berdebar kadang-kadang.

P :

1. Ranitidin 150 mg 2X1,
2. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
3. Lansoprazol 30 mg 1X1,
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 100 mg 3X1,
6. Terapi OAT ditunda

Hari ketujuh rawatan (05-04-2010)

S :Pasien masih merasa mual, tapi sudah jarang. Dada kadang-kadang  berdebar-debar.

P :

1. Ranitidin 150 mg 2X1,
2. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
3. Lansoprazol 30 mg 1X1,
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 100 mg 3X1,
6. Terapi OAT ditunda

Hari kedelapan rawatan (06-04-2010)

S : Mual sudah mulai hilang, terasa kadang-kadang. Dada berdebar-debar kadang-kadang masih terasa.

P :

1. Ranitidin 150 mg 2X1,
2. Tilidon (Domperidon) 10 mg 3X1,
3. Lansoprazol 30 mg 1X1,
4. Inpepsa 500 mg 3X1,
5. PTU 100 mg 3X1,

Pasien pulang pada sore hari dan OAT diberikan, yaitu Rifampicin 450 mg 1 X 1 hari, Bacbutinh® (Ethambutol 250 mg dan Isoniazid 100 mg, Vit B6 5 mg) 3 x 1 hari, dan Pyrazinamide 500 mg 3 X 1 hari.

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Dari diagnose dokter, pasien mengalami komplikasi antara limfadenitis TB dan hipertiroid. Kedua penyakit ini tidak memiliki hubungan yang korelatif. Masing-masing merupakan penyakit tersendiri dan memerlukan terapi sendiri-sendiri. Limfadenitis tuberculosis adalah terjadinya infeksi pada kelenjer getah bening akibat dari bakteri Mycobacterium tuberculosis. Jalinan pembuluh limfe terdiri dari tiga ruangan utama. Kapiler limfe merupakan tempat absorpsi limfe seluruh tubuh. Kapiler-kapiler ini bermuara kedalam pembuluh pengumpul yang melewati ekstremitas dan rongga tubuh, yang kemudian bermuara kedalam sistem vena melalui duktus torasikus. Pembuluh pengumpul secara periodik diselingi oleh kelenjar limfe, yang menyaring limfe dan terutama melakukan fungsi imunologi.

Pada kasus ini pasien didiagnosa mengalami limfadenitis TB pada tanggal 10 Maret 2010. Diperkirakan keluhan pasien ketika masuk rumah sakit yaitu demam adalah akibat infeksi dan terjadinya kejang adalah karena demam yang terus menerus dan suhu yang tinggi selama satu minggu sebelum dibawa ke rumah sakit. Limfadenitis tuberculosa pada kelenjar getah bening dapat terjadi sedemikian rupa, besar dan konglomerasi sehingga leher penderita itu disebut seperti bull neck. Pada pasien ditemukan bengkak-bengkak kecil pada leher.

Pada limfadenitis tuberkulosa diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi, terutama yang tidak disertai oleh tuberkulosa paru. Pemeriksaan pada pasien ini di laboratorium patologi anatomi RS Y menunjukan bahwa pasien positif mengalami limfodenitis kronis spesifik yang disebabkan Mycobacterium tuberculosis.

Terjadinya mual dan muntah diduga disebabkan adanya limfadenitis karena jika kelenjar limfa ini mencapai saluran cerna, dapat menyebabkan mual dan muntah.

Dalam kasus ini, pasien juga mengeluhkan sakit perut dan nyeri ulu hati. Selain itu pasien juga mengeluhkan jarang makan, padahal untuk kasus hipertiroid dia diharuskan untuk diit tinggi kaloi dan tinggi protein. Untuk pengobatan terhadap kondisi ini selama dirawat, pasien diberikan terapi : Lansoprazol, sukralfat, ranitidine. Ketiga obat ini berkerja dengan cara yang berbeda. Ranitidine bekerja menghambat histamine pada reseptor H-2 secara kompetitif dan menghambat sekresi asam lambung. Sukralfat bekerja dengan membentuk kompleks dari sukrosa oktasulfat dan polialuminium hidroksida membentuk lapisan pelindung yang menutup ulkus dan melindungi dari serangan asam lambung, pepsin dan garam empedu. Lansoprazol berkerja menghambat sekresi asam labng yang efektif yang secara spesifik menghambat (H⁺/K⁺) ATP-ase (pompa proton) dari sel parietal di mukosa lambung. Untuk mengatasi mual dan  muntah, pasien diberikan tilidon® (domperidon) dan untuk mengatasi demam dan sakit kepala, pasien diberikan dumin® (parasetamol).

Terdapat DRP/ drug related problem selama dirawat, yaitu pasien tidak memperoleh obat anti tuberculosis. Padahal, pasien sudah didiagnosa menderita limfadenitis TB. Hal ini disebabkan pasien menolak untuk meminum obat. Pasien merasa khawatir karena terlalu banyak makan obat. Maka selama dirawat, dokter menginstruksikan untuk menunda obat TB. Hal ini disebabkan pasien tidak mengerti tujuan terapi yang diberikan kepadanya. Karena tidak adanya pemahaman ini, pasien tidak mendapatkan terapi untuk pengobatan penyakitnya. Di sini diperlukan peran farmasis untuk menjelaskan tujuan terapi dan cara penggunaannya agar tidak terjadi DRP sehingga pasien mendapatkan pencapaian terapi. Setelah pasien pulang dan diberikan pengertian mengenai pengobatan limfadenitis TB ini, pasien kemudian bersedia minum OAT. OAT diminum setelah obat pulang dari rumah sakit habis kecuali PTU (propilthiouracil) yang harus dikonsumsi terus-menerus untuk pengobatan hipertiroid. Dosis OAT yang digunakan sudah tepat dan sudah sesuai dengan pilihan terapi lini pertama.

Pada obat yang diberikan, ada interaksi obat antara sukralfat dan lansoprazol yaitu menurunkan efek lansoprazol jadi, salah satu obat itu diberikan satu jam sebelum makan dan salah satunya lagi diberikan dua jam setelah makan. Pengobatan TB, rifampicin, isoniazid dan pyrazinamide dapat meningkatkan risiko hepatotoksik. Maka, disarankan kepada pasien agar mengkonsumsi curcuma untuk memelihara fungsi hati.

Adanya palpitasi atau dada yang berdebar-debar ini disebabkan oleh kondisi tiroid pasien di mana masih terdapat palpitasi walaupun tachycardia sudah tidak ada. Pada kondisi ini, pasien tidak perlu diberikan obat karena penyebab danya palpitasi adalah karena hipertiroid. Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, dan yodium radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Pada pasien ini, terapi yang diberikan yaitu  terapi antitiroid dengan propilthiouracil (PTU) 100 mg 3 X 1 hari.

Tiroid memainkan peran yang sangat penting bagi tubuh yaitu pada metabolism. Tiroid mengatur proses metabolism tubuh. Jika produksi hormone ini terlalu tinggi akan mengakibatkan cepatnya proses metabolism tubuh sehingga merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein. Akibatnya, penderita mudah merasa lapar, tetapi berat badan mengalami penurunan. Selain itu,  juga dapat meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel sehingga akan mengakibatkan sesak nafas. Gejala hipertiroid yang lain adalah adanya palpitasi, sinus tachycardia, kelelahan, penurunan berat badan, letih, mata tirotoksis (ohptalmopati), emosi kurang terkendali, insomnia, sensitive, dan intoleransi terhadap panas.

Pengobatan hipertiroid dibutuhkan waktu yang cukup lama lama. Meskipun pasien telah eutiroid, tetapi harus tetap dilakukan pengobatan secara kontinu. Perlu dilakukan pemantauan terhadap kadar T3, T4, dan TSH. Pada pasien ini, terdapat nilai T4 yang melebihi batas normal. Hanya saja, periksaan TSH tidak dilakukan. Semestinya, perlu pemeriksaan TSH terhadap pasien.

KESIMPULAN DAN SARAN

Masih terdapat drug related problem yaitu pasien tidak memperoleh obat anti tuberculosis karena pasien menolak diberi obat selama pasien dirawat. Maka, diperlukan peranan farmasis untuk memberikan edukasi obat dan tujuan pencapaian terapi kepada pasien.

Pemberian obat untuk terapi hipertiroid dan limfadenitis TB sudah tepat dosis dan tepat indikasi.

Informasi Obat

Sopralan-30

Kandungan                   : Lansoprazole

Indikasi                        : Ulkus duodenum, ulkus lambung jinak, refluks esofagitis.

Kontraindikasi              : Hipersensitif terhadap lansoprazole.

Perhatian                      : Hamil, laktasi, dan lanjut usia.
Interaksi Obat              : Fenitoin, teofilin, warfarin, antasid, sucralfat.
Efek Samping               : Sakit kepala, diare, nyeri abdomen, dispepsia, mual, muntah, mulut kering, kontipasi, kembung, pusing, lelah, ruam, urtikaria, pruritus.

Indeks Keamanan Pada Wanita Hamil: B

Baik penelitian reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko pada janin maupun penelitian terkendali pada wanita hamil atau hewan coba tidak memperlihatkan efek merugikan (kecuali penurunan kesuburan) dimana tidak ada penelitian terkendali yang mengkonfirmasi risiko pada wanita hamil semester pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trisemester selanjutnya).

Dosis                            : Dewasa : 1 x sehari 30 mg. Lama terapi : ulkus duodenum, refluks esofagitis 4 minggu, ulkus lambung jinak 8 minggu.

Penyajian                      : Dikonsumsi pada perut kosong (1 atau 2 jam sebelum/sesudah makan)

Ranitidin

Indikasi                        :Tukak lambung dan usus 12 jari , Hipersekresi patologik sehubungan dengan sindrom Zollinger-Ellison”

Kontra Indikasi : Penderita gangguan fungsi ginjal, Wanita hamil dan menyusui

Farmakologi                 : Ranitidine menghambat kerja histamin pada reseptor-H2 secara kompotitif, serta menghambat sekresi asam lambung.
Dosis                            :

Dosis yang biasa digunakan adalah 150mg, 2 kali sehari

Dosis penunjang dapat diberikan 150mg pada malam hari

Untuk sindrom Zollinger-Ellison : 150mg, 3 kali sehari, dosis dapat bertambah menjadi 900mg.

Dosis pada gangguan fungsi ginjal:
Bila bersihan kreatinin (50ml/menit): 150mg tiap 24 jam, bila perlu tiap 12 jam.
Karena Ranitidine ikut terdialisis, maka waktu pemberian harus disesuaikan sehingga bertepatan dengan akhir hemodialisis.

Efek Samping               : Efek samping ranitidine adalah berupa diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise,nausea, Konstipasi  Penurunan jumlah sel darah putih dan platelet ( pada beberapa penderita ). Sedikit peningkatan kadar serum kreatinin ( pada beberapa penderita)

Beberapa kasus ( jarang ) reaksi hipersensitivitas (bronkospasme, demam, ruam, urtikaria, eosinofilia.

Peringatan dan Perhatian:

Dosis harus dikurangi untuk penderita dengan gangguan fungsi ginjal

Hati-hati bila diberikan pada penderita dengan gangguan fungsi hati.

Keamanan dan keefektifan pada anak-anak belum diketahui dengan pasti.

Pengobatan penunjang akan mencegah kambuhnya ulkus tetapi tidak mengubah jalannya penyakit sekalipun pengobatan dihentikan.

Keamanan pada gangguan jangka panjang belum sepenuhnya mapan, maka harus dihentikan untuk secara berkala mengamati penderita yang mendapat pengobatan jangka panjang.

Interaksi Obat :
Hasil penelitian terhadap 8 penderita yang diberikan ranitidin menunjukkan perbedaan dengan simetidine, ranitidine tidak menghambat fungsi oksidasi obat pada mikrosom hepar.terhadap 5 penderita normal yang diberikan dosis warfarin harian secara subterapeutik, dengan penambahan dosis ranitidine menjadi 200mg, 2 kali sehari selama 14 hari tidak menunjukkan adanya perubahan pada waktu protrombin atau pada konsentrasi warfarin plasma.

Inpepsa

Indikasi                        : Pengobatan jangka pendek (sampai 8 minggu) pada duodenal ulcer.
Kontraindikasi              : Tidak diketahui kontraindikasi penggunaan sukralfat.
Farmakologi                 :

Sukralfat adalah suatu kompleks yang dibentuk dari sukrosa oktasulfat dan polialuminium hidroksida.
Aktivitas sukralfat sebagai anti ulkus merupakan hasil dari pembentukan kompleks sukralfat dengan protein yang membentuk lapisan pelindung menutupi ulkus serta melindungi dari serangan asam lambung, pepsin dan garam empedu.
Percobaan laboratorium dan klinis menunjukkan bahwa sukralfat menyembuhkan tukak dengan 3 cara:

Membentuk kompleks kimiawi yang terikat pada pusat ulkus sehingga merupakan lapisan pelindung.

Menghambat aksi asam, pepsin dan garam empedu.

Menghambat difusi asam lambung menembus lapisan film sukralfat-albumin.
Penelitian menunjukkan bahwa sukralfat dapat berada dalam jangka waktu lama dalam saluran cerna sehingga menghasilkan efek obat yang panjang.
Sukralfat sangat sedikit terabsorpsi di saluran pencernaan sehingga menghasilkan efek samping sistemik yang minimal.

Dosis dan Cara Pemberian:
Umumnya bagi orang dewasa adalah:
2 sendok teh (10 mL), 4 kali sehari, sewaktu lambung kosong (1 jam sebelum makan dan tidur).
Pengobatan harus dilanjutkan, kecuali apabila pemeriksaan endoskopi atau sinar-x telah memperlihatkan kesembuhan.

Peringatan dan Perhatian:
Inpepsa harus diberikan secara hati-hati pada pasien gagal ginjal dan pasien dialisis.
Penggunaan Inpepsa selama kehamilan hanya dilakukan jika benar-benar diperlukan.
Inpepsa harus diberikan secara hati-hati pada wanita yang sedang menyusui.
Jika diperlukan, antasida dapat diberikan dalam jangka waktu 1/2 jam sebelum atau sesudah pemberian Inpepsa.
Keamanan dan efektivitas pada anak-anak belum dapat ditetapkan.
Efek Samping                           : Terjadinya efek samping sangat jarang, yang relatif sering dilaporkan hanya konstipasi dan mulut terasa kering. Keluhan lainnya adalah diare, mual, muntah, tidak nyaman di perut, flatulent, pruritus, rash, mengantuk, pening, nyeri pada bagian belakang dan sakit kepala.

Interaksi Obat                          : Inpepsa dapat mengurangi absorpsi atau bioavailabilitas obat-obatan: simetidin, ciprofloxacin, digoxin, ketokonazol, norfloxacin, fenitoin, ranitidin, tetracyclin dan teofilin, sehingga obat-obatan tersebut harus diberikan dalam waktu 2 jam sebelum pemberian Inpepsa.
Penyimpanan                            : Simpan di tempat sejuk dan kering.

Tilidon

Kandungan                               : Domperidone.

Indikasi                                    : Dispepsia yang disertai oleh pengosongan lambung yang lambat, refluks esofagus, dan esofagitis. Rasa penuh pada perut dan epigastrum, mual dan muntah-muntah karena berbagai macam sebab.

Perhatian                                  : Hamil, bayi berusia kurang dari 1 tahun. Disfungsi hati atau ginjal.
Interaksi obat                           :

Diantagonis oleh antikolinergik.

antasida atau zat-zat antisekretori harus diberikan setelah makan bila digunakan secara bersamaan.

bisa mengurangi efek Bromokriptin.

Efek Samping                           : Jarang : kram perut ringan, peningkatan kadar prolaktin dalam serum.

Indeks Keamanan Pada Wanita Hamil : C

Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin.

Dosis                                        :

Dispepsia kronis sesudah makan :

dewasa : 3 kali sehari 10 mg.

anak-anak : 3 kali sehari 0,3 mg/kg berat badan.

Mual & muntah             :

dewasa : 3-4 kali sehari 20-40 mg.

anak-anak : 3-4 kali sehari 0,6 mg/kg berat badan.

Penyajuan                                 : Dikonsumsi pada perut kosong (1 atau 2 jam sebelum/sesudah makan)

Propiltiourasil (PTU)

Indikasi                                    : hipertiroidisme

Kontraindikasi                          : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.

Bentuk sediaan                         : Tablet 50 mg dan 100 mg

Dosis dan aturan pakai  :

Untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m²/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006)

Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis.

Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambat oksidasi dari iodin dan menghambat sintesis tiroksin dan triodothyronin (Lacy, et al, 2006)

Resiko khusus : .

Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati

Dumin

Komposisi Dumin tablet            : Setiap tablet mengandung 500 mg Parasetamol.
Dumin sirup                              : Setiap 5 ml sirup mengandung 120 mg Parasetamol

Indikasi                                    : Meringankan rasa sakit pada keadaan sakit kepala, sakit gigi, dan menurunkan demam.
Kontraindikasi                          : Penderita gangguan fungsi hati yang berat.  Penderita yang hipersensiyif terhadap komponen obat ini.

Uraian                                      : Parasetamol merupakan obat yang memiliki khasiat meredakan sakit/nyeri dan menurunkan suhu demam. Parasetamol dimetabolisir oleh hati dan dikeluarkan melalui ginjal. Parasetamol tidak merangsang selaput lendir lambung atau menimbulkan perdarahan pada saluran cerna. Diduga mekanisme kerjanya adalah menghambat pembentukan prostaglandin.
Cara Kerja Obat                      : Analgesik – antipiretik

Sebagai analgesik, bekerja dengan meningkatkan ambang rangsang rasa sakit.

Sebagai antipiretik, diduga bekerja langsung pada pusat pengatur panas di hipotalamus.

Posologi                                   :
Dewasa: 1 tablet 3 – 4 kali sehari.
Anak-anak 6 – 12 tahun: 1/2 – 1 tablet 3 – 4 kali sehari.
Atau seseuai petunjuk dokter.
Efek Samping                           : Penggunaan jangka lama dan dosis besar dapat menyebabkan kerusakan hati. Reaksi hipersensitivitas.

Perhatian                                  : Hati-hati penggunaan obat ini pada penderita penyakit ginjal.

Bila setelah 2 hari demam tidak menurun atau setelah 5 hari nyeri tidak menghilang, segera hubungi Unit Pelayanan Kesehatan.  Penggunaan obat ini pada penderita yang mengkonsumsi alkohol, dapat meningkatkan resiko kerusakan fungsi hati.

Penyimpanan                            : Simpan pada suhu 15°C – 30º C,terhindar dari cahaya.
Jauhkan dari jangkauan anak-anak.

Rifampicin

Indikasi                                    : Tuberkolusis dan lepra.

Kontraindikasi                          : Hipersensitivitas, ikterus, bayi prematur dan bayi baru lahir.

Efek Samping                           : Efek GI, ggn fungsi hati, iktedk, reaksi demam dg gejala spt flu. Perubahan pd fungsi ginjal & gagal ginjal (hipersensitif), reaksi kulit, eosinofilia, leukopenia & trombositopenia. Purpura, hemolisis, syok. Warns merah pd urin, sputum, air mata, lensa kontak

Perhatian                                  : Gangguan fungsi hati, alkoholik. Hamil trimester 1

Dosis                                        :

TB Sebagai dosis tunggal. Dws 8-12 mg/kg BB atau 600 mg/hr. Anak 10-20 mg/kgBB/hr. Maks: 600 mg/hr. Dosis hrs diberikan dim kombinasi dg obat anti TB lain. Lepra 450-600 mg 1 x/hr dim kombinasi dg obat antilepra lain.

Pemberian obat                        : Paling baik diberikan pd saat perut kosong 1 jam sbim atau 2 jam sesudah makan

Bacbutinh

Kandungan                               : Per tablet : Etambutol HCl 250 mg, INH 100 mg, Vitamin B6 5 mg.

Indikasi                                    : Tuberkulosa paru yang disebabkan oleh berbagai macam strain/turunan M tuberculosis.

Kontraindikasi                          : Neuritis optik (radang saraf mata). Penyakit hati yang diinduksi oleh INH.
Perhatian                                  :Gangguan fungsi hati atau ginjal, pasien yang memakai obat lain yang dapat menyebabkan hepatotoksik. Penurunan keakuratan penglihatan.  Gout. Kejang, diabetes melitus, alkoholisme kronis.

Interaksi obat                           : Etambutol mengurangi keampuhan urikosurik, terutama dengan adanya Isoniazid dan Piridoksin. INH mempertinggi efek Fenitoin dan menghambat metabolisme Primidon

Efek Samping                           : Neuritis retrobulbar dengan penurunan keakuratan penglihatan, skotoma sentral & buta warna mera-hijau. Kemerahan pada kulit karena alergi.  Gangguan saluran pencernaan. Efek pada susunan saraf pusat. Hiperurisemia.Neuritis perifer. Kerusakan hati.  Kelainan darah. Hiperglikemia.Asidosis. Pellagra.

Indeks Keamanan Pada Wanita Hamil :C

Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin.

Dosis                                        :

Pasien dengan berat badan lebih dari 50 kg :

terapi awal : 4 tablet sekali sehari.

terapi ulang : 6 tablet sekali sehari.

Pasien dengan berat badan 50 kg atau kurang :

terapi awal : 2-4 tablet sekali sehari.

terapi ulang : 4 tablet sekali sehari.

Penyajian          : Dikonsumsi bersamaan dengan makanan

Pirazinamid

Indikasi                                    : Tuberkulosa paru.

Kontraindikasi                          : Hipersensitif terhadap Pirazinamid, penyakit hati. Kehamilan.

Perhatian                                  : Sering lakukan tes fungsi hati dan pemberian hanya dengan antituberkulosa lain.Gangguan fungsi ginjal. Gout. Diabetes melitus.

Efek Samping                           : Hepatotoksisitas, gout, anemia skleroblastik, intoleransi saluran pencernaan, ulkus peptikum yang bertambah parah, disuria, perasaan tidak enak badan yang tidak jelas, demam, urtikaria (biduran/kaligata).

Imdeks Keamanan Pada Wanita Hamil : C

Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin.

Dosis                                        :

Dewasa : 20-35 mg/kg berat badan/hari dalam 1-3 dosis terbagi.
Maksismum : 3 gram/hari.

Penyajian                                  : Dikonsumsi bersamaan dengan makanan

DAFTAR PUSTAKA

Cooper, David S. 2005 Antithyroid Drugs, http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/9/905 vol.352 Hal.905-917

Lee, L Stephanie. 2006. Hyperthyroidim http://www.emedicine.com/med/topic1109.htm,

Dirjen Binfar. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberculosis. Jakarta : Depkes RI

Dirjen BInfar. 2007. Pelayanan Informasi Obat. Jakarta : Depkes RI

MIMS Indonesia. 2009. Petujuk Konsultasi. Jakarta : CMP Medica.

NB : lembar asuhan kefarmasian, lembar monitoring, dan beberapa data penunjang serta pemeriksaan vital sign tidak dicantumkan disini. Jadi, jika ada yang ingin mengkaji kasus ini lebih dalam, silahkan kirimkan emailmu ke : fathelvi@gmail.com

Read Full Post »

Tugas Farmasis sebagai Pengelola Perbekalan Farmasi di Rumah Sakit

Perencanaan perbekalan farmasi adalah salah satu fungsi yang menentukan dalam proses pengadaan perbekalan farmasi di rumah sakit.

Adapun cakupan pengelolaan perbekalan farmasi di rumah sakit meliputi : perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemberian obat, pengendalian, penghapusan, pelaporan dan evaluasi

Tujuan perbekalan farmasi untuk menetapkan jenis dan jumlah perbekalan farmasi sesuai dengan  pola penyakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Tahapan perencanaan kebutuhan perbekalan farmasi meliputi:

1. Pemilihan

Fungsi pemilihan adalah untuk menentukan apakah perbekalan farmasi benar-benar di perlukan sesuai dengan jumlah pasien/kunjungan dan pola penyakit dirumah sakit.

Kriteria pemillihan kebutuhan obat yang baik meliputi:

a.   Jenis obat yang dipilih seminimal mungkin dengan cara menghindari kesamaan Janis
b.   Hindari penggunaan obat kombinasi, kecuali jika obat kombinasi mempunyai efek yang lebih baik di banding obat tunggal
c.   Apabila jenis obat banyak, maka kita memilih berdasarkan obat pilihan  (drug of choice) dari penyakit yang prevalensinya tinggi

Pemilihan obat di Rumah Sakit Stroke Nasional merujuk kepada Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN) sesuai dengan kelas type B yang di dapat oleh rumah sakit ini, Formularium RS, Formularium jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin, Daftar Plafon Harga Obat(DPHO) Askes dan jaminan social Tenaga Kerja (Jamsostek). Sedangkan pemilihan alat kesehatan di rumah sakit ini berdasarkan dari data pemakaian oleh pemakai, standar ISO, daftar harga alat, daftar alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dirjen Binfar dan Alkes, serta spesifikasi yang ditetapkan oleh rumah sakit

Kompilasi penggunaan

Kompilasi penggunaan perbekalan farmasi berfungsi untuk mengetahui penggunaan bulanan masing-masing jenis perbekalan farmasi di unit pelayanan selama setahun dan sebagai data pembanding bagi stok optimum. Dan rumah sakit stroke nasional untuk mengetahui penggunaan bulanan berdasarkan dari laporan bulanan yang dibuat masing-masing ruang gudang, ruang produksi dan steril.

Informasi yang didapat dari kompilasi penggunaan perbekalan farmasi adalah:

1. Jumlah penggunaan tiap jenis perbekalan farmasi pada masing-masing unit pelayanan
2. Persentase penggunaan tiap jenis perbekalan farmasi terhadap total penggunaan setahun seluruh unit pelayanan
3. Penggunaan rata-rata untuk setiap jenis perbekalan farmasi
4. Perhitungan kebutuhan

Pendekatan perencanaan kebutuhan dapat dilakukan melalui beberapa metoda:

1. Metoda konsumsi

Perhitungan kebutuhan dengan metode konsumsi didasarkan pada riel konsumsi perbekalan farmasi periode yang lalu, dengan berbagai penyesuaian dan koreksi. Untuk rumah sakit stroke nasional mengunakan metode konsumsi.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam rangka menghitung jumlah perbekalan farmasi yang dibutuhkan:

1. Pengumpulan dan pengolahan data
2. Analisa data dan informasi dan evaluasi
3. Perhitungan dan perkiraan kebutuhan perbekalan farmasi
4. Penyesuain jumlah kebutuhan perbekalan farmasi dengan alokasi dana

Ada 9 langkah untuk menentukan metoda konsumsi:

1. Menentukan pemakain nyata dalam 1 tahun
2. Menghitung kekurangan obat
3. Menentukan pemakaian rata-rata
4. Menentukan kebutuhan obat
5. Menghitung kebutuhan obat untuk tahun yang akan datang
6. Menghitung kebutuhan waktu tunggu
7. Menentukan buffer stok
8. Menentukan jumlah obat
9. Menentukan jumlah obat yang di sediakan

2. Metoda morbiditas/epidemiologi

Metode epidemiologi merupakan salah satu metode perencanaan berdasarkan pola kunjungan kasus penyakit.

Langkah-langkahnya adalah :

1. Menghitung jumlah masing-masing obat untuk tiap satu penyakit
2. Menghitung kebutuhan obat tiap-tiap penyakit untuk satu tahun. Untuk satu jenis obat yang digunakan untuk berbagai macam penyakit maka dihitung kebutuhan untuk masing-masing penyakitnya. Jika ada satu penyakit yang menggunakan dua atau lebih jenis obat, maka ditentukan persentase masing-masing penggunaannya.
3. Menghitung kebutuhan obat untuk tahun yang akan datang
4. Menghitung kebutuhan waktu tunggu
5. Menentukan buffer stok
6. Menentukan jumlah obat
7. Menentukan jumlah obat yang di sediakan

Pengadaan merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan obat di rumah sakit yang telah direncanakan dan disetujui.

Tujuan pengadaan adalah : mendapatkan perbekalan farmasi dengan harga yang layak, dengan mutu yang baik, pengiriman yang tepat waktu, proses berjalan lanca dan tidak butuh tenaga dan waktu berlebih.

Pengadaan yang menjadi tanggungjawab instalasi farmasi adalah :

• Obat-obatan Paket Rumah sakit (missal : anastesi untuk operasi)
• Cairan-cairan (missal : nissol)
• Obat-obatan ASKES
• Obat-obatan regular
• Alat kesehatan
• Alat-alat radiologi/film rontgen
• Alat-alat kedokteran
• Suku cadang

Penerimaan barang :

• Barang diterima oleh panitia penerima dan panitia penerima melakukan pemeriksaan apakah sesuai dengan pemesanan, memeriksa tanggal expire date, jumlah, adakah kerusakan atau tidak.
• Jika barang sudah dinyatakan sesuai maka barang akan masuk gudang dengan pencantuman tanda terima.
• Untuk obat-obat ASKES, barang langsung dibawa ke gudang dengan menyertai fakturnya.
• Jika barang tidak sesuai atau mengalami kerusakan ataupun tanggal expire date terlalu dekat maka dilakukan retur

Pencatatan :

• Pencatatan dilakukan di buku Barang Masuk dan dicatat dikartu stok. Pencatatan juga dilakukan dengan menggunakan system komputerisasi.

Penyimpanan :

• Penyimpanan dilakukan pada gudang dengan mengelompokkan obat-obat berdasarkan jenisnya. Obat tablet diletakkan bersamaan dengan obat-obat tablet. Begitu juga halnya obat-obatan dalam bentuk larutan dan injeksi serta alat-alat kesehatan. Penyusunan obat-obatan hendaklah berdasarkan alphabet. Dan penyimpanan obat harus merujuk kepada farmakope.

Distribusi :

System pengeluaran obat-obatan dilakukan berdasarkan FIFO (first in first out).

Pengeluaran barang ditulis di daftar mutasi barang dan dilakukan pencatatan di kartu stok dan secara komputerisasi.

Pelaporan :

• Pelaporan dilakukan setiap bulan yang dibuat oleh kepala gudang dan disetujui oleh apoteker.

Read Full Post »

Case Study Report : Gagal Jantung

Decompensatio cordis atau Heart Failure adalah ketidakmampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan pada saat istirahat atau kerja ringan. Hal tersebut akan menyebabkan respon sistemik khusus yang bersifat patologik (sistem saraf, hormonal, ginjal, dan lainnya) serta adanya tanda dan gejala yang khas (Fathoni, 2007).

Prevalensi gagal jantung di negara berkembang cukup tinggi dan makin meningkat. Oleh karena itu gagal jantung merupakan masalah kesehatan yang utama. Setengah dari pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih punya harapan hidup 5 tahun (Fathoni, 2007). Penelitian Framingham menunjukkan mortalitas 5 tahun sebesar 62% pada pria dan 42% wanita ( Sugeng dan Sitompul, 2003).

Berdasar perkiraan tahun 1989, di Amerika terdapat 3 juta penderita gagal jantung dan setiap tahunnya bertambah 400.000 orang. Walaupun angka-angka yang pasti belum ada untuk seluruh Indonesia, dapat diperkirakan jumlah penderita gagal jantung akan bertambah setiap tahunnya (Sugeng dan Sitompul, 2003).

Berikut ini akan dibahas sebuah kasus pada anak laki-laki yang didiagnosa menderita Decompensatio Cordis.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien anak laki-laki, umur 9 tahun masuk ke bangsal anak Rumah Sakit XXX  pada tanggal 25 Maret 2010 dengan :

Keluhan utama :

Jantung berdebar, bengkak pada kaki dan nafas sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas lebih kurang sudah stau bulan ini. Hilang timbul. Sekarang, sesak lebih kurang 10 hari. Kemudian dinding dada sering bergetar. Terlihat oleh keluarga lebih kurang satu bulan ini. Kaki bengkak lebih kurang 10 hari dan menetap dalam. Tidak ada biru di tubuh. BAK dan BAB biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

–

Riwayat Penyakit Keluarga :

Belum diketahui/tidak ada keluarga yang bisa dihubungi.

Riwayat Kebiasaan :

Sering mengalami bengkak pada kaki. Sesak nafas bila berlari.

Riwayat Pekerjaan Sosial :

Keadaan umum : berat

Tingkat kesadaran : –

PEMERIKSAAN AWAL

TD : 90/60

Nadi : 110 X menit

Nafas : 40 X menit

Suhu : 36 ⁰ C

Berat badan : 23 kg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Rontgen

Pemeriksaan darah :

–         Na = 138   mmol/L (136-145 mmol/L)

–         K = 3,9 mmol/L (3,5 – 5,1 mmol/L)

–         Cl = 109 mmol/L (97 – 111 mmol/L)

DIAGNOSIS :

Gagal jantung/decompensatio cordis

PENATALAKSANAAN :

IV FD D5 + Na Cl 0,9 %

Lasix 1 X 20 mg inj.

Digoxin 0,5 mg sebagai loading dose, lalu dilanjutkan 0,25 mg dan dilanjutkan 0.125 mg

Diet Jantung II 1500 kkal

O₂ 3 L/menit

FOLLOW UP :

Hari ke-1 rawatan ( 25-3-1010)

S : sesak nafas, dada kiri berdebar dan kaki bengkak

O : 90/60

Nadi : 110 x/menit

Nafas : 46 x/menit

Suhu : 36,7 ⁰C

P :

1. lasix injeksi 20 mg
2. digoxin 0, 5 mg sebagai loading dose dan dilanjutkan dengan 0,125 mg sebagai maintenance dose
3. IVFD D5+NaCL 0,9 % (11 tts/1)
4. Kontrol intake/output
5. Kontrol EKG

Hari ke-2 rawatan ( 26-3-1010)

S : Sesak nafas (pagi), demam dan sesak nafas (jam 10.00 WIB)

O: TD : 100/60

Suhu : 40 ⁰C

N: 66 x/i

P: (obat yang diberikan)

1.         Digoxin 0,125 mg
2.         Paracetamol 340 mg (4x 1)
3.         Lasix injeksi 20 mg
4. Kontrol intake/output

Hari ke-3 rawatan (27-3-2010)

S : demam, sesak nafas

P : (obat yang diberikan)

1.   Digoxin 0,25 mg (3×1)
2.   Paracetamol 340 mg (4x 1)
3.   Cefadroxil 250 mg (2 x 1)
4.   Furocemide 1 x 20 mg (1×1)

Hari ke-4 rawatan (28-3-2010)

S : batuk, Buang Air Besar(-) sudah 4 hari, masih sesak nafas, kurang nafsu makan

P : (obat yang diberikan)

1.      Digoxin 0,25 mg ( 3x 1)
2.      Paracetamol 340 mg (4×1)
3.      Cefadroxil 250 mg ( 2×1)
4.      Furocemide 20 mg ( 1×1)

Hari ke-5 rawatan ( 29-3-2010)

S : batuk, Buang Air Besar(-) sudah 4 hari, masih sesak nafas

P : (obat yang diberikan)

1. Digoxin 0,25 mg (3×1)
2. Paracetamol 340 mg (4×1)
3. Cefadroxil 250 mg (2 X 1)

ANALISA DAN PEMBAHASAN :

Dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki berumur 9 tahun dengan keluhan jantung berdetak cepat, kaki membengkak dan sesak nafas. pasien masuk pada tanggal 25 Maret 2010 jam 8.15 ke IGD. Pasien kemudian diberikan terapi Lasix® secara injeksi intravena sebanyak 20 mg. Lalu, pasien masuk ke bangsal anak jam 10.30 dan pada jam 11.00 diberikan terapi Digoxin 0.5 mg secara oral sebagai loading dose. Pasien juga diberikan infuse IV FD D5 + Na Cl 0.9 % dan oksigen 3 L/menit. Pada jam 19.00, pasien diberikan digoxin 0.25 mg secara oral. Lalu, pada jam 03.00 juga diberikan terapi digoxin 0.25 mg.

Kemudian pada hari kedua tanggal 26 Maret 2010, udem pasien sudah berkurang. Tetapi sesak nafas masih ada. Terapi digoxin tetap dilanjutkan dengan dosis 0.125 mg pada jam 12.00 dan lebih kurang jam 20.00. Injeksi Lasix® tetap diberikan pada jam 11.00 secara iv. Pada malam hari kedua, pasien mengamati demam dan diberikan parasetamol 340 mg secara oral. Oksigen dan infuse tetap diberikan.

Pada hari ke-3 tanggal 27 Maret 2010, pasien masih mengalami demam, tetapi udem di kaki sudah tidak ada. Tetapi dari hasil rontgent, masih terdapat udem di paru akibat cairan. Terapi Lasix® dihentikan dan diganti dengan Furosemid oral 20 mg untuk mengatasi udem di paru. Dosis digoxin dinaikkan menjadi 0.25 mg per oral pada jam 08.00, jam 16.00 dan jam 24.00. Pasien mengeluhkan batuk, tetapi tidak diberi terapi karena diduga batuk disebabkan karena adanya edema paru. Pasien juga diberi terapi Cefadroxil 250 mg 2X1 hari untuk mencegah dugaan adanya endokarditis atau infeksi Streptococcus grup A di paru. Oksigen dan infus tetap diberikan.

Pada hari ke-4 tanggal 28 Maret 2010, pasien mengeluhkan masih demam, suasah buang air besar + 4 hari, batuk, sesak nafas. Terapi yang diberikan adalah digoksin 0.25 mg pada jam 08.00, 16.00, dan 24.00. Furosemid oral dosis 20 mg 1×1 pada jam 10.00. Cefadroxil 250 mg pada jam 08.00 dan 18.00. Parasetamol 340 mg, 4 X 1. Terapi infuse dan oksigen tetap diberikan.

Pada hari ke-5, tanggal 29 Maret 2010, pasien mengeluhkan demam, susah buang air besar, batuk. Pasien mengalami muntah pada pagi hari. Terapi yang diberikan yaitu digoxin 0.25 mg pada jam 08.00, 16.00 dan 24.00, parasetmol 340 mg 4X1, cefadroxil 250 mg 2X1.

Hari ke-6 tanggal 30 Maret 2010, terapi infuse dihentikan. Demam, susah buang air besar, nafsu makan menurun. Terapi infuse dihentikan. Digoxin tetap diberikan 0.125 mg pada jam 08.00, 16.00, dan 24.00. parasetamol 340 mg 4X1, cefadroxil 250 mg 2X1. Kemudian ditambah terapi obat dulcolax sirup 10 mg untuk mengatasi konstipasi.

Pada kasus ini penggunaan dogoxin TIDAK rasional, karena pengobatan MELEBIHI DOSIS yang disarankan. Penggunaan loading dose dengan dosis 0.5 mg sudah tepat karena pada digoxin untuk mencapai kadar terapetik windows digoxin dalam plasma sehingga obat dapat segera berefek. Untuk mencapai terapeutik windows digoxin dalam plasma diperlukan waktu 12-24 jam. Jika tidak diberikan loading dose, konsentrasi dalam plasma baru akan tercapai selama 3-5 hari terapi.

Pemberian Digoxin dan Lasix® memungkinkan adanya toksisitas. Pada pasien yang menerima terapi diuretik seperti furosemid dan digoxin harus dilakukan pemantauan/monitoring kadar K, Mg, Ca. Hipokalemia yang diinduksi oleh furosemid akan menyebabkan toksisitas pada digoksin yaitu dapat menyebabkan meningkatnya distribusi digoxin ke jantung dan otot. Pada pasien  tidak ditemukan adanya tanda-tanda keracunan digitalis, karena kadar Kalium pasien masih dalam range normal yaitu 3,9 mmol/L.

Digoxin diberikan secara oral yaitu dalam bentuk puyer. Dosis sudah tepat yaitu :

Loading dose untuk anak usia 5-10 tahun adalah 15-30 mcg/kg.

Berat pasien adalah 23 kg. berarti dosis yang diperlukan untuk loading dose adalah 23 kg X 15 mcg/kg = 345 mcg dan 30 mcg X 23 mcg/kg= 690 mcg. Obat yang diberikan 500 mcg. Artinya, obat berada dalam range yang diperbolehkan. Untuk maintenance dose, tidak tepat karena melebihi range dosis untuk anak usia 5-10 tahun. Range dosis digoxin sebagai maintenance adalah 5-10 mcg/kg. Range bawah 23 kg X 5 mcg/kg= 115 dan 23 mcg X 10 = 230 mcg. Dosis yang diberikan adalah 0.25 mg X 3 = 0.75 atau 750 mcg. Sementara range dosis yang dibolehkan adalah 115-230 mcg, artinya kemungkinan besar terjadi tokisistas pada pasien karena terapeutik windows sudah terlewati. (sumber : BNF for children, Lexicomp Drug Information Handbook)

Lasix® diberikan secara iv lambat yaitu tidak lebih dari 4 mg/menit karena efek sampingnya akan menyebabkan tinnitus dan tuli sementara pada pasien jika diberikan secara iv cepat. pH Lasix® adalah 9,1 sehingga Lasix® tidak bisa diberikan secara i.m karena akan menyebabkan rasa sakit pada otot disebabkan pH yang basa.

Pemberian cefadroxil 250 mg 2X1 tidak ada indikasi karena pasien tidak mengalami infeksi. Kadar leucosit pasien masih berada pada range normal. Selain itu, Ada Drug related problem pada pemberian cefadroksil yaitu pada regimen dosis. Pasien diberikan terapi pada jam 08.00 dan jam 18.00. Seharusnya obat kedua diberikan pada jam 20.00. Dosis lazim untuk cefadroxil adalah 3 mg/kg BB. Sedangkan pasien diberikan terapi 250 mg 2X1. Dosis tidak mencukupi. Seharusnya dosis yang diberikan adalah 690 mg/hari. (sumber : BNF)

Pemberian parasetamol ditujukan untuk mengatasi demam pada pasien. Akan tetapi, demam ini diduga karena adanya pemasangan infuse, karena terlihat penurunan suhu yang cukup signifikan setelah infuse dilepas.

Pemberian dulcolax pada hari ke-6 bertujan untuk mengatasi konstipasi pada pasien Karena pasien mengeluhkan susah buang air besar dan tidak BAB sejak 6 hari yang lalu. Adanya konstipasi ini diduga karena immobilisasi pasien dan dehidrasi karena output lebih besar dari pada intake.

DRP :

• Jam pemberian obatnya masih terdapat kesalahan.
• Dosis digoxin melampaui batas yang dibolehkan
• Cefadroxil adalah obat yang tidak tepat indikasi. Selain itu Dosis terapi cefadroksil tidak mencukupi.

Monitoring

Monitoring yang dilakukan terhadap pasien adalah frekuensi denyut jantung, jumlah pernafasan, tekanan darah dan intake output cairan.

SARAN DARI FARMASIS

Masih terdapat adanya DRP/drug related problem pada penggunaan obat pasien, yaitu pada dosis digoxin yang melampau batas. Disarankan agar dosis diturunkan pada range yang diperbolehkan yaitu pada range 115-230 mcg. DRP pada penggunaan cefadroksil. Regimen dosis  seharusnya setiap 12 jam dan dosis yang diberikan harus lebih besar yaitu 690 mg agar tidak terjadi resistensi pada pasien.

Untuk monitoring, diperlukan adanya pemeriksaan kadar Na dan K setelah pemberian Lasix dan digoxin untuk melihat apakah Lasix menyebabkan hipokalemia yang mengakibatkan toksisitas pada digoxin. Selain itu, diperlukan pemeriksaan dan pemantauan kadar digoxin dalam darah.

Read Full Post »

Hafshah Zone

I’m a Pharmacist

Read Full Post »